|
1993年, Rotondo 等[ 1] 撰文介绍了他们对13 例腹部严重穿透性创伤患者实施分期手术治疗的新经验, 其应用简单措施先行控制严重创伤导致的出血, 仅作暂时关闭损伤的空腔脏器, 尽快结束手术并待病人情况稳定后才在以后选择二期处理; 结果证实该组病例的术后存活率较传统一期手术对照组有明显提高( 77% vs 11%) 。据此提出“损伤控制性手术( damage control surgery, DCS) ”的外科理念。此后, DCS 越来越为更多的学者接受。近十年来, 该理念已由适用于急诊手术而延伸至择期手术中。本文旨在重点归纳损伤控制性手术理念及普外科领域中的应用价值和现状。中山大学附属第六医院胃肠、疝与腹壁外科江志鹏 1 DCS 的理论基础 一般认为, 对严重创伤的手术处理应争取在首次手术治疗时即行确定性修复或重建以求一次性解决, 但结果却似乎不尽如人意。严重创伤后脏器切除、重建和清创等“彻底性手术”策略未能收到理想的治疗效果。严重创伤患者的高并发症率和高死亡率逐渐使人们认识到并非手术失败才是导致患者死亡的全部原因。更多严重创伤患者最终未能抢救成功是归因于病人的条件不能耐受, 临床上称作“死亡三联征( lethal triad of death) ”[ 2] , 低体温、凝血功能障碍和酸中毒就是其典型代表。 低温( 指体温在35℃以下) 是多因素叠加而致。受伤现场低温环境、身体暴露、失血、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失、术中大量补液、体腔暴露以及灌注冷液体等情况均可引起机体低温。持续低温可导致患者致死性的心律失常、心排血量降低、全身血管阻力增加、氧离曲线左移和凝血障碍等。低温时间越长, 全身多器官功能障碍综合征发生率越高, 病死率也越高。1985 年,Slotman 等[ 3] 发现, 手术后入ICU 的病人低温( 低于36℃) >4 h 者死亡率为66%。Jurkovich 等[ 4] 分析71 例严重创伤伤员中心温度与死亡率关系证明当中心温度从34℃降至32℃, 伤员死亡率从40% 升至100%。 体温还是影响凝血功能的重要因素。凝血过程中的各种酶促反应在低温条件下被抑制, 低温可使PT 和APTT出现异常[ 5] , 从量和质上影响凝血反应; 低温也影响血小板的功能, 直接或间接促使弥散性血管内凝血的发生。 低体温导致组织低灌注, 产生代谢性酸中毒, 血液pH< 7.25 的乳酸性酸中毒时乳酸水平与病死率之间存在明显的相关性。Abramson 等[ 6] 认为乳酸清除率可预测严重创伤患者存活情况, 24 h 内乳酸清除者存活率100%, 而48 h 内清除者存活率仅为14%。 严重创伤时酸中毒、低温和凝血障碍三者可相互促进, 互相影响, 恶性循环, 构成“死亡三联征”。此时患者处于生命的极限状态, 不能耐受长时间的确定性手术。基于以上认识, 才提出“损伤控制性手术”理念, 其核心即为改变以往救治严重创伤患者时强调手术的“完美”性, 而倡导尽可能采取快捷方法如止血、造口、肠外置及引流( 救命措施) , 进而回病房或SICU 进行复苏, 待病人条件稳定并改善后, 再做确定性手术。 2 DCS 步骤 损伤控制性手术包括3 个步骤: ①一期简化手术, 采用快速临时的措施控制出血与污染, 随后快速结束手术。②复苏: 包括恢复血容量、维持血流动力学稳定、呼吸支持、复温、纠正凝血机制紊乱及纠正代谢性酸中毒[ 7]。③二期确定性手术, 通常在首次手术后48h 或更迟以后进行[ 8] 。确定性手术的内容包括: ( 1) 去除填塞( 2) 探查与重建( 3)关闭胸、腹腔。患者经过围手术期的支持治疗后血流动力学稳定、体温恢复、无凝血功能障碍是确定性手术的合适时机。 3 DCS 的指征 创伤患者实施DCS 的指征较为明确, 特别在腹部创伤外科中经验更为成熟。Asensio 等[ 9] 提出遇以下情形应实施DCS: 体温< 34℃、血清pH < 7.2、碳酸氢根离子< 15mmol /L、输血量> 4 000 ml、术中输液量>12 000 ml、明确的术中凝血障碍等。此外, 术中探查发现胸腹部主干血管损伤、复杂的肝损伤及术中发现不可避免的剖胸等亦是考虑实施DCS 的范畴。持续的低血压(<90>60 min) 也被认为是DCS 的适应证。非创伤性大手术时患者术中出现上述病理改变时也应选择实施DCS。 4 DCS 的具体应用 4.1 创伤患者 4.1.1 腹部血管损伤控制 伴有腹部血管损伤的病人若未经及时救治, 很快就会进入休克- 代谢性酸中毒- 低体温- 凝血功能障碍的恶性循环中[ 10] 。所以需采用快速临时的措施控制出血, 对明显出血点给予缝扎止血, 不能用结扎或缝合止血时, 可采用间接止血法。填塞是控制重度肝损伤出血时的一种姑息技术, 有效填塞的止血效果远好于在出血脏器的表面覆盖止血垫。其关键是根据肝破损状况, 快速游离损伤的肝叶, 再在其上下和前后放置填塞物,通过给肝脏形成一个向内的压力向量来加压止血。气囊导管填塞常用于出血深且难以接近的部位, 如肝脏深部贯穿伤( 特别是右叶) 。可以选用Seng-staken-lakemorn 管或Foley 导尿管[ 11] , 优点是气囊能在出血处有选择地扩张止血, 而无局部缺血。血管介入栓塞适用于填塞止血或气囊导管填塞均难以止血或部分止血的重度肝损伤出血以及有利于控制肝内多发血肿引起的胆道大出血[ 12] 。 4.1.2 腹腔脏器漏的控制 单纯性肠穿孔可用单层连续缝合来修补; 肠段损伤严重时, 在损伤肠段的近、远端用丝线穿肠系膜结扎或胃肠吻合器直针予封闭, 暂不行肠切除和重建; 胆道损伤可采用外引流法。胰腺损伤后传统手术方法并发症多, 手术死亡率平均高达20%以上[ 13] , DCS 应作为严重胰腺创伤救治的一个重要原则。对于不同部位和不同程度的胰腺损伤, DCS 方式不同: ( 1) 胰腺Ⅲ 级( AAST-O IS 分级[ 14] ) 损伤, 可选择止血、简单清创后保留胰腺, 结扎近端主胰管, 充分引流, 并加填塞。( 2) 胰腺Ⅳ级损伤, 采用改良Cogbill 手术或胰十二指肠切除, 不重建消化道, 但须充分引流。( 3) 胰腺Ⅴ级损伤, 亦选用胰十二指肠切除, 充分引流, 不重建消化道。Eastlick 等[ 15] 提出如损伤十二指肠乳头致大出血不能用填塞止血时, 可行胰十二指肠切除, 但不重建。将幽门、胰颈和近端空肠横断并用吻合器封闭, 胆总管结扎, 胆囊造瘘引流胆汁。 4.1.3 暂时性关闭腹腔 简短剖腹探查结束后, 由于腹腔内填塞物的存在、腹内脏器水肿及腹壁顺应性下降等原因, 完整关腹可致腹内高压, 重者发生腹腔间隙室综合征( abdomimal compartment syndrome, ACS) [ 16] 。在这种情况下, 最好应用暂时性关腹技术, 用人工材料暂时性覆盖,在15～20 min 内完成。待以后实施确定性关腹。 4.2 非创伤患者 部分非创伤性大手术中同样会产生与严重创伤相似的病理生理改变, 因此DCS 的理念发展到今天也不再局限于严重创伤患者, 而是扩展至部分非创伤患者的救治中。有学者提出在腹部外科择期手术的患者中, 也可考虑采取DCS 原则[ 17] 。Freeman 等[ 18] 即报道在急性肠系膜缺血的处理应用DCS 理念。因急性肠系膜上动脉栓塞的死亡率可高达60%～80%, Freeman 等在患者首次手术时仅行肠切除, 术后早期行血管造影, 待其稳定后( 一般2～3 d) 再给予确定性手术治疗, 取得满意效果。其次,十二指肠溃疡不再施行减少胃酸分泌创伤大的手术( 如胃大部切除) 而改用控制与发病有关的胃幽门螺旋杆菌和制酸剂的策略是另一种形式的损伤控制性手术[ 19] 。肠外瘘的处理从20 世纪60 年代的早期手术转变到先行剖腹引流控制感染, 给予营养支持, 待瘘口不能自愈后再行手术的治疗策略, 已使肠外瘘的病死率由50%～60%降到现在的12%左右, 这已是DCS 理念出现前的成功实例[ 20] 。最后,DCS 的理念同样见于急性胆管炎的处理上, 救治急性胆管炎患者的关键是尽早行胆道引流减压, 解除胆道梗阻。急性胆管炎予内镜乳头括约肌切开取石( endoscopicsphincterotomy, EST) +十二指肠镜鼻胆管引流( endoscopicnasobiliary drainage, ENBD) 作为一期简化手术, 能迅速解除胆道梗阻, 为择期进一步治疗创造条件[ 21] 。 5 小结 损伤控制性手术的目的要求简单有效的控制伤( 病)情, 但如何实施却仍须作深入广泛的研究实践, 有许多理论上的问题与必要的器械、设备有待解决。损伤控制理念应理解为控制手术本身的损伤而不是针对控制病变损伤而言[ 20] , 在应用时需要严格掌握其指征, 在一期手术后必须给予严密观察、良好的复苏措施, 使患者尽快进入稳定期, 为二期确定性手术创造必要的条件。同时也必须认识到仍有部分患者首次手术时未达到控制出血、减少污染之目的。因此, 首次手术后如病情仍得不到控制或出现感染、腹腔间室综合征时, 需要进行非计划性剖腹术。
|
|
|
