非手术治疗 传统的肝脏外伤治疗方式遵循'确诊后即应手术探查'这一基本原则，近20年来非手术治疗已逐渐成为多数患者主导的治疗方式。有文献报道，非手术治疗肝外伤成功率可达80%以上，非手术治疗Ⅲ、Ⅳ级肝脏损伤患者病死率已经降至23.5%。 我们往往过于关注非手术治疗腹腔出血及胆漏引起的感染或者脓毒血症等并发症的风险，但这种顾虑往往是不准确的，在严密观察患者病情变化的同时需积极采取相应措施，如输血补液、彩超引导下置管引流、早期使用抗生素等预防并发症的发生。 目前一般认为非手术治疗的决定因素是患者血流动力学稳定，并排除是否合并腹腔其他脏器或腹膜后脏器的损伤，而不管肝脏损伤的分级和腹腔内出血量。非手术治疗可明显减少患者损伤、手术应激及经济费用。 手术治疗 对于血流动力学不稳定、经非手术治疗效果不明显或合并其他器官损伤的危重患者仍需手术治疗。控制出血，彻底清创，有效保存健康肝脏组织和功能，消除胆汁溢漏，充分引流及恰当处理合并伤是肝脏损伤手术的最根本的原则。其中迅速而有效地控制出血是救治肝破裂患者的关键环节。 随着腹腔镜以及血管介入技术和设备的革新，在血流动力学相对稳定的情况下，腹腔镜探查以及血管介入栓塞手术在诊治腹部外科肝破裂的价值愈来愈受到临床外科医师的重视。 近年来外伤性肝破裂出血诊治的微创化已逐步形成趋势，但只限于有熟练技术条件的上级医院开展，而对于基层医院的外科医师或者面对复杂的严重肝脏外伤的患者，传统经典的手术治疗：损伤控制性手术如纱布填塞术，急诊清创缝合修补，肝部分切除术，肝动脉结扎术等仍发挥着不可替代的作用。 1.腹腔镜手术 腹腔镜探查创伤小，术后康复快，能广泛全面探查腹腔，明确肝脏外伤的分级及是否合并其他脏器损伤，并可在腹腔镜高倍数视野直视下确切止血，精细缝合或结扎小的血管或胆管，清创缝合肝组织。若患者血流动力学稳定等条件允许时可行腹腔镜肝部分切除术，而且即使不能在腹腔镜下有效处理损伤，也可指导开腹手术的切口选择。 具体手术技巧： (1)Ⅰ、Ⅱ级外伤较浅伤口出血可先用干纱条压迫伤口数分钟，然后用双极电凝、氩气刀或百科钳等止血，再涂喷生物蛋白胶或填塞可吸收性止血纱布压迫止血。 (2)对于裂口较深，创面较大的Ⅱ级及部分Ⅲ级肝脏外伤患者先予冲洗裂口，双极电凝或氩气刀或百科钳止血，充分暴露出血部分，用可吸收夹或钛夹夹闭明显出血血管或胆管，再用圆针丝线或无损伤可吸收肝针线间断缝合或'8'字缝合，要求创缘对合严密，缺损较大时可填塞大网膜或可吸收止血纱布减少死腔并涂喷生物蛋白胶，再将大网膜覆盖于伤面包裹粘附，肝周放置腹腔引流管； (3)靠近肝脏边缘较严重的Ⅱ、Ⅲ级肝损伤，若患者条件允许，可预先留置Pringle阻断带，游离并分支阻断肝动脉，使用超声刀或腔镜CUSA或切割闭合器行肝脏坏死组织清创，必要时行肝部分切除术，最后根据情况覆盖止血纱布及生物蛋白胶并覆盖大网膜，留置引流管； (4)由于腹腔镜技术的局限性，对于Ⅲ级以上严重肝破裂、合并大血管损伤、复杂肝破裂大量出血者，而出血部位又无法暴露，视野不清，腹腔镜下难以有效控制出血，造成血流动力学不稳定时应果断中转开腹。 2.选择性出血动脉栓塞介入手术 肝动脉血管造影及选择性动脉栓塞介入治疗既可作为血流动力学稳定的高级别肝外伤患者首选的现代治疗方式，也可作为其他治疗方式，包括手术失败后的辅助后续诊断及治疗方式，尤其对伴有肝内动脉血管损伤的患者更为适用。有文献指出，70%以上行肝外伤患者血管造影检查后需行选择性肝动脉栓塞治疗。 血管介入治疗具有以下优势： (1)创伤小，恢复快，无手术刀口，局麻下可操作，手术时间短； (2)止血确切，可重复操作明确止血效果； (3)可及时发现腹部其他大血管损伤并治疗。 但仍需注意的是尽可能选择性栓塞肝动脉出血分支血管并轻柔操作，以保证止血更可靠，减少组织损伤，减少并发症的发生。 3.损伤控制性手术在复杂严重肝脏外伤中的应用 '损伤控制性手术'(Damage control surgery，DCS)的含义是迅速控制患者复杂、危重的伤情，利于抗休克和复苏，避免过多操作和延长手术时间而增加伤员进一步的损伤，即在快速控制原发损伤的同时控制手术治疗所带来的二次打击和损伤。 DCS处理可分为3个阶段： (1)采取简单、有效的措施快速控制出血与污染，暂时关闭腹腔； (2) ICU复苏并纠正由低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒构成的'致死性三联征'； (3)再次行确定性手术对损伤脏器进行修复。 对于不能控制的出血，肝周纱布填塞为DCS术中最便捷而有效的救治方法，依靠对破裂肝实质的压迫起到止血的作用，有些学者称之为'最后的救命稻草'。 DCS术中止血技巧：迅速清除积血，阻断第一肝门，判断出血来源(是否合并肝静脉损伤)，缝扎明显出血血管及胆管，最大程度清除坏死肝组织，随时准备大纱布填塞止血。纱布填塞的技巧： (1)用手并拢肝脏创面，以试压法选取最佳压迫点层叠压迫，可填塞大网膜或止血纱布消灭死腔； (2)必要时可将纱布填塞入创面压迫止血，切忌用力过度加重肝脏裂伤或肝静脉损伤； (3)可在填塞纱布表面覆盖塑料薄膜减少感染及再次手术粘连等并发症，使用双套管充分引流； (4)填塞时需注意压迫的力量要均匀有效，松紧适度，防止被压迫组织缺血坏死，减少腹腔间室综合征等并发症的发生，可选择关闭伤口上方部分，增加填塞压迫效果，下方2/3切口用3升袋减张暂时关腹； (5)可将纱布条引出体外，可于床旁逐渐撤除纱布观察疗效，减少二次手术打击，但可增加感染风险。 纱布填塞的应用为术中麻醉医师液体复苏提供了机会，同时为基层医院初期抢救继而转入上级医院赢得宝贵时间，挽救患者生命，越来越受到外科医师的重视，封四图1为1例严重复杂肝脏外伤患者于当地医院行肝脏清创缝合、肝周纱布填塞及胆总管T管引流术转入哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏外科继续治疗。 近年来，也有学者提出对严重肝脏外伤采用水囊配合三腔双囊导尿管注水及纱布填塞，尤其是贯穿伤进行压迫止血，可相对减少腹腔粘连及感染等单纯纱布填塞引起的并发症，进一步减少患者损伤。 图1 严重复杂肝外伤患者初期抢救后的确定性手术治疗 4.确定性手术 对于非手术治疗失败或经ICU复苏，初期抢救手术48 h后，最长不超过1周，全身状态改善的严重肝外伤患者可考虑行确定性手术。而对于DCS的确定性手术，需注意不可盲目一次性取出全部填塞纱布，需根据损伤肝脏恢复情况而定，避免出现再次出血。 另外需根据初期手术的病情分析，全面探查腹腔，快速准确地对原发病灶进行处理，减少手术损伤。根据不同程度的肝脏损伤，结合医院手术条件及多学科讨论给予个体化治疗，具体手术方式包括： (1)区域或全肝门阻断，对大血管进行精细损伤修复； (2)彻底清创＋深层褥式缝合＋大网膜填塞； (3)解剖性或非解剖性肝叶切除； (4)选择性肝动脉结扎术； (5)静脉转流或腔房转流； (6)合并手术方式：胆总管探查T管引流以及肝管空肠吻合术等； (7)肝脏移植等。 封四图1为1例肝外伤患者肝周纱布填塞术后72 h于哈尔滨医科大学附属第一医院肝脏外科行确定性手术治疗，具体手术方式为：纱布取出＋解剖性肝右后叶切除＋肝尾状叶局部清创＋胆总管探查T管引流术。
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