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重庆医科大学附属第三医院 蒋杰 重症行者翻译组 综述目的 回顾肝脏创伤在外科重症监护病房中的管理；因为肝脏的大小及位置决定了肝脏是腹部脏器损伤中最常见的器官之一。 最新进展 肝脏创伤的程度从可忽略不计到危及生命：在急性期，引起发病和死亡最常见的原因是出血。然而，严重的肝脏创伤也可能导致生化结果异常，凝血功能改变，最终导致肝衰竭。本综述将回顾肝脏创伤的发病机制、严重程度及分类。大多数I-III级损伤可以非手术治疗，而大多数IV-VI级损伤需要手术治疗。我们将描述肝脏创伤的治疗策略，包括非手术治疗、手术治疗和介入放射治疗。肝脏创伤在急性期处理的主要目标是控制出血，然后是其他问题的处理，如胆漏。快速恢复内环境的稳定可能会防止肝脏损害的进一步加重，允许后续非手术治疗的管理，这已被证明与良好的临床结局相关。 结论 有必要在经验丰富的肝脏外科中心对这些患者进行多学科治疗。 关键点 @肝脏的大小及位置决定了肝脏是腹部脏器损伤中最常见的器官之一。 @肝脏创伤的程度从可忽略不计到危及生命：在急性期，引起发病和死亡最常见的原因是出血。然而，严重的肝脏创伤也可能导致生化结果异常，凝血功能改变，最终导致肝衰竭。 @快速恢复内环境的稳定可能会防止肝脏损害的进一步加重，允许后续非手术治疗的管理，这已被证明与良好的临床结局相关。 @大多数I-III级损伤可以非手术治疗，而大多数IV-VI级损伤需要手术治疗。 @有必要在经验丰富的肝脏外科中心对这些患者进行多学科治疗。 一、引言 在严重创伤患者中，肝脏创伤是最常见的腹部损伤之一：肝脏的大小和位置使其成为创伤中最有可能受伤的器官之一。肝脏损伤的程度从可忽略不计到危及生命：在急性期，最常见的发病和死亡原因是出血；然而，严重的创伤性肝损伤也可能导致胆瘘和假性动脉瘤、生化结果异常、凝血功能改变以及罕见的肝衰竭。创伤性肝损伤按受伤机制（钝性和穿透性）和程度进行分类。使用美国创伤外科协会（AAST）肝损伤量表对全球范围内的肝损伤严重程度进行分类。该分级量表有助于确定肝损伤的处理方式，因为大多数I-III级损伤可以非手术治疗，而大多数IV-VI级损伤需要手术治疗。创伤性肝损伤按其处理方式进一步分类；非手术、手术、介入性放射治疗或各种方式联合治疗。处理方式首先取决于患者血流动力学的稳定性以及解剖损伤部位。急性肝脏创伤处理的主要目标通常是出血控制，然后是其他问题的处理，如胆漏。最终，肝脏创伤的处理是创伤与普通外科、介入放射科（IR）和重症监护病房之间多学科的处理。 二、肝脏解剖、功能及实验室检查 肝脏占全身重量的2-3%。位于右半横膈膜下方，由胸廓保护并通过腹膜反射保持其位置，简称韧带附着。这些附着物是无血管的，与Glisson囊或相当于肝脏脏层腹膜是连续的。 肝脏血流量高达心总输出量的25%，它由肝动脉和门静脉双重血液供应。肝动脉（来自腹腔干）的血液供应占25-30%，而门静脉（来自肠系膜上静脉和脾静脉）则负责剩下的70–75%血液供应。肝动脉血和门静脉血最终在肝窦内混合，然后经肝静脉流入下腔静脉。 在肝门内，除了门静脉和肝动脉外，还有将胆汁排入十二指肠的胆总管。靠近肝脏周围的脏器有胆囊、胃、胰腺、右肾上腺和肾脏，以及结肠：创伤引起肝脏损伤的同时也会对这些器官造成损伤。肝脏有几大功能可以确保内环境稳定，如大量营养素代谢（碳水化合物、蛋白质和脂质）、血容量调节、免疫系统支持、生长信号通路的内分泌控制，以及外源性化合物的分解。 在常规实验室检查中，肝脏的合成功能通过凝血酶原时间（PT）或国际标准化比率（INR）来反映，尽管其他凝血因子，如凝血因子V也可能提供相关信息。胆汁排泄功能主要通过胆红素水平来评估。当碱性磷酸酶或γ-谷胱甘肽转肽酶升高>3倍正常上限（ULN）时，即可诊断为胆汁淤积症。当肝实质内出现细胞死亡，主要是坏死，并且观察到丙氨酸转移酶（ALT）升高>3倍ULN时，就会发生肝炎。在肝脏创伤中，这些实验室变化的不同组合可能主要取决于受损肝组织的位置和程度，休克是否存在和休克的严重程度，以及治疗策略的有效性。这些解剖学、生理学和实验室检查结果细节的结合通常有助于临床医生更好地评估肝脏创伤的持续影响。 三、肝脏创伤的流行病学 肝脏创伤可能发生在多发性创伤（如高强度机动车碰撞）或腹部直接受到钝性或穿透性损伤（如坠落或刺伤）后。许多患有单纯肝外伤的稳定患者不一定需要入住重症监护病房（ICU）。在一个北美多中心队列中，在665名入住ICU的创伤患者中，83名（12.5%）有肝脏创伤。 四、创伤小组对肝脏创伤的初步研究 创伤性肝损伤的处理首先要认识到腹腔内创伤的可能性和损伤的严重程度，通常是在院前环境中。在医院里，诊断从急诊室开始：高级创伤生命支持（ATLS）指导创伤患者的初步治疗。对于遭受肝脏损伤的患者，查体、血流动力学稳定性和对复苏的总体反应性有助于指导早期治疗。钝性或穿透性腹部创伤后血流动力学不稳定的患者需要紧急剖腹探查手术。然而，如果患者血流动力学保持稳定，诊断肝损伤的金标准是使用有静脉造影剂的CT扫描（图1）。 从历史上看，钝性和穿透性肝损伤患者接受手术治疗的频率更高。然而，随着IR及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等操作处理合并症数量增加，有更多的证据支持观察和非手术治疗。创伤性肝损伤的非手术治疗可分为仅监测（观察、动态腹部检查）与治疗干预（动脉出血的IR血管栓塞）。根据WEST指南，在单纯性钝性肝损伤患者中，有91.5%的I级和II级损伤、79%的III级损伤、72.8%的IV级损伤和62.6%的V级损伤通过非手术干预得到了成功救治。然而，肝脏创伤的非手术治疗应在具有适当监测能力的中心进行，有人员进行系统临床评估，并且有能进行急诊剖腹探查手术的手术室。因为有些患者虽然血流动力学稳定，但由于脑或脊髓损伤、中毒或需要镇静，以及需要进一步临床检查，或以剖腹探查手术为干预方式。对于血流动力学稳定、无腹膜炎体征的患者，非手术治疗是可以接受的。前提是需要经验丰富的临床医生以及同一团队成员进行系列腹部检查。对于非手术治疗的钝性肝损伤患者，腹痛、黄疸或出血的临床症状加重，应通过重复CT扫描进行重新评估或对血流动力学不稳定的进行手术治疗（图2）。在腹部CT扫描中发现动脉造影剂外渗的患者中，考虑血管造影和栓塞作为手术治疗的辅助手段：如果静脉损伤不能通过非手术处理，则需要手术干预。此外，药物性静脉血栓栓塞（VTE）预防可用于单纯性钝性肝损伤患者，并且不会增加非手术治疗的出血风险。 穿透性肝损伤的处理与钝性肝损伤的处理类似。建议血流动力学不稳定的患者，或穿透性腹部创伤后出现弥漫性腹膜炎的患者进行紧急剖腹手术。然而，处理穿透性肝损伤的一个关键点是要考虑穿刺的机制和速度。枪伤是高能转移伤，可导致显著的隧道。通常，路径是不可预测的，并且除了原发性损伤外，子弹的高强度动能还会导致间接的腹部损伤。与钝性创伤一样，对于病情稳定的患者，应考虑进行腹部和骨盆三维重建CT扫描，识别腹腔内和腹膜后损伤，以便于作出处理决定。最后，对于右上象限单纯的穿透性损伤患者，如果病情稳定，没有腹膜炎迹象，应考虑非手术治疗。如果临床检查可靠且没有腹部压痛的非手术患者，则应观察并考虑出院。 肝创伤的手术治疗通常包括剖腹探查以确定和控制出血部位。轻微出血通常与I级或II级肝损伤有关，可通过手动按压或填塞、烧灼、氩离子或局部止血剂如止血纱等来控制。值得注意的是，止血纱及其类似的药物在CT上可能出现脓肿样表现，并且可能会产生误导：与外科医生沟通止血控制方法至关重要。大出血（IV-VI级）通常需要血管结扎或血管切除，术中IR血管栓塞或肝周填塞或球囊压迫止血等。肝周填塞需要在剖腹手术时肝脏周围填塞棉垫，压缩前胸壁、膈肌和后腹膜之间的伤口。经填塞方法未能控制的出血通常会导致外科医生在术中进行普林格尔手术：这包括夹闭胆总管、门静脉和肝总动脉，控制肝动脉和门静脉出血。如果采用普林格手法后仍有出血，则表明出血源来自肝静脉。此操作持续时间与术后相关，因为它代表肝脏缺血时间和伴随效应。肝静脉出血通常通过填塞物来控制，因为肝静脉的隔离和修复通常与急性期失血过多有关。填塞方法是暂时性的：这些“损伤控制”策略用于快速止血，从而改善生理参数。腹部筋膜通常保持开放状态，并在24-72小时内或生理需要时返回手术室进行临时关闭。术中预防低温和酸中毒非常重要，但在24–72小时的时间窗内，在ICU变得至关重要。此外，重要的是在损伤控制的剖腹手术和腹腔内填塞术后考虑使用抗生素预防感染。 创伤性肝损伤的常见并发症包括与胆漏有关的并发症，如胆汁性腹膜炎/胆汁性腹水、胆管-动脉瘘（例如：表现为胆道出血的假性动脉瘤）或其他部位罕见的瘘，如胸胆瘘。腹部创伤后三分之一的肝脏相关并发症是胆道并发症。如果高度怀疑有胆漏，可在手术时放置封闭式吸引管，或术后通过IR放置经皮引流管。尽管许多胆漏会得到解决，但那些没有得到解决的胆漏可以实施胆道造影及堵塞或ERCP支架植入术，以解除胆管系统的压力，并将胆汁从胆漏处引流出去。胆道严重损伤和持续性胆漏很少需要进一步干预，包括Roux-en-Y肝胆肠吻合术。 虽然胆道动脉瘘和胆道静脉瘘很少见，但它们可能危及生命。据报道，胆道出血的发病率为3%。虽然胃镜检查可用于鉴别Vater壶腹出血，但在胃镜检查时并不总是能看到，这可能会导致干预和适当控制的时间延迟。IR血管造影和栓塞是诊断和处理这种并发症的更有效的工具，并且应该是第一步。IR控制后，肝脏大面积坏死的患者可能需要手术治疗。 其他问题包括漏诊的腹部损伤、肝坏死后导致脓肿形成、迟发性出血、腹腔间隔室综合征和很少出现的“肝脏腔室综合征”，即包裹的包膜下血肿可导致节段性门脉高压。肝的坏死可能发生在“损伤控制”的剖腹手术后，以及栓塞后，有时通过切除进行处理。   五、肝脏创伤的重症监护方法 不稳定的肝脏创伤患者，无论是单一还是多器官创伤，都需要入住ICU治疗。入住ICU的常见原因包括优化复苏和止血控制，治疗随后发生的器官衰竭，识别所有来自创伤的损伤，以及确保在手术或放射干预后进行适当的监测。 肝外伤后引起的低血容量性休克可能是腹腔内出血最常见的类型。治疗方法是快速控制出血，并以均衡的方式大量输注血液制品：如果可能，应尽量避免使用晶体。创伤诱导的凝血病（TIC）可能导致炎症反应失控，并有血栓栓塞、多器官衰竭和死亡的高风险。最佳复苏和出血管理对于预防出血至关重要。此外，避免低体温和酸中毒对于控制出血和提高输血制品的效率是必要的。在疑似持续出血的不稳定患者中，可能需要根据大量输血方案输注血液制品，其中红细胞（O阴性型）、血小板和新鲜冰冻血浆的比例接近1:1:1。此外，紧急予以抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸）可能会改善这些患者的预后。 作为血流动力学参数正常化的必然结果，纠正凝血障碍应旨在达到以下输血目标：血清血红蛋白>70 g/l，血小板计数>50*109/ul，INR<1.5，纤维蛋白原>1.5 g/l。通过使用床旁弹性监测试验（例如血栓弹性图或旋转血栓弹性测定法），可以进一步确定止血效果的特征以及合理输注血液制品。 积极复苏后血流动力学仍不稳定的患者，需高度怀疑有活动性出血，通常需要紧急剖腹手术以控制损伤（图2）。扩展的创伤超声重点评估（EFAST）可能有助于临床医生快速识别腹腔内的游离液体。 在肝脏创伤患者中，可能会发现其他类型的休克，尽管通常已经过了急性出血期。脓毒血症（如肝组织感染坏死或胆肠漏）或急性肝功能衰竭（如肝实质广泛坏死导致肝功能下降）可能导致分布性休克。在多发伤患者中，可能会发生心源性（如心包填塞）、梗阻性（如张力性气胸或肺栓塞）或神经源性（如脊髓损伤）休克。经胸超声心动图或有创血流动力学监测可能有助于临床医生能有效鉴别诊断。 此外，在进行合适的脓毒症筛查后，应尽早开始使用经验性抗菌药物。在胆漏或肠漏的情况下，应考虑至少对革兰氏阴性菌和厌氧菌，以及可能对念珠菌属的经验性覆盖。 六、肝衰竭和肝移植 严重肝脏创伤的患者可能会出现广泛的实质坏死，无论是由于直接创伤导致还是休克情况下缺血导致。这可能导致急性肝衰竭，其定义为严重的肝功能障碍（INR>1.5）和肝性脑病。确定创伤患者是否患有真正的急性肝衰竭可能会被抽搐和其他导致精神状态改变的原因所混淆。在急性期，前者应在控制出血的同时得到有效改善，而后者尽管肝脏问题已改善，但仍会持续进展。如果肝脏细胞是不可再生的，且认定患者的预后差，不管正在进行任何治疗，临床医生都需要考虑肝移植的可能性。预后评分，如国王学院标准或终末期肝病模型评分，可能有助于确定哪些患者在没有移植的情况下具有较高的早期死亡风险。要考虑进行肝移植，必须伴有最低限度的腹腔内出血和神经损伤，并且有随时可用的供体器官（即36小时内）。因为肝脏外伤需要肝移植是很少见的。 七、结论 肝脏创伤患者可能需要在ICU进行早期治疗。快速恢复内环境的稳定可能会防止肝脏损害的进一步加重，允许后续非手术治疗，这已被证明与良好的临床结局相关。最终，有必要在经验丰富的肝脏外科中心对这些患者进行多学科治疗。 |
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