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肝内外胆管结石是病变广泛、病情复杂、并发症发生率高、术后残石率或复发率高的胆道疾病，肝内胆管结石迄今仍然是胆道外科领域的难题，许多问题有待进一步研究。近年来，随着胆道内镜（十二指肠镜、胆道镜）技术的日臻成熟，逐步解决了外科领域的一些难题，使肝胆管结石的治疗手段日趋完善。  胆道镜在肝胆管内外结石中的应用 目前普遍采用的手术方法是切除有结石的肝叶/段，这对于已经萎缩或纤维化的肝组织是符合治疗原则的，但是对于多发肝胆管结石、没有萎缩和纤维化的尚有功能的肝组织，单靠手术切除是难以全面解决，切除有结石但没有萎缩纤维化尚有功能的肝组织不符合微创的理念。 因为结石而切除肝脏得不偿失，而且创伤大、风险高，当然有结石同时并有肝组织萎缩纤维化作为病灶一并切除无可厚非。如何解决不切肝又去达到除病灶目的这一矛盾，胆道镜技术的发展为此提供了很好的思路和有效方法。对于手术中难以取净结石和肝胆管狭窄，可以充分利用胆道镜方便、直视、灵活、微创等特点，术后经T管瘘道，解除狭窄取净肝内胆管结石。 如此既解决了手术难以完成的多发肝胆管结石的难题，又可保留尚有功能没有萎缩和纤维化的肝组织，完成肝胆管结石的微创治疗。  图片来源：头条免费正版素材库 胆道镜微创治疗的优势在于： ①胆道镜取石术(CSL)既可取出肝内结石又保留了功能性肝脏组织，同时还能行狭窄胆管扩张和胆道黏膜活检，尤其适用于肝功能储备较差及难以耐受更大创伤的复杂复发性肝内结石患者； ②肝内结石系良性疾病，病程中常引发胆管炎、胆汁性肝硬变、门脉高压及肝功能衰竭等情况，因而采用创伤小的方法去除结石、保留功能性肝实质有助于日后肝功能恢复； ③及时发现可能并存的胆道肿瘤； ④与肝切除、括约肌切开取石、胆肠内引流等措施相比，CSL能够在取净结石的同时实现保留肝实质、保存十二指肠括约肌功能。  图片来源：胆石病研究中心，侵权联系删除 术中胆道镜的应用 “去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”指出了肝胆管结石治疗的核心问题，术中使用与未使用胆道镜的残石率存在明显的差异，可明显提高疗效。对肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石，可在胆道镜直视下取石，对Ⅲ级胆管或较大嵌顿结石，可在等离子碎石或冲洗至较大肝管后取石。 对于取出困难、较大的肝胆管结石，往往借助于等离子碎石后方可取出。但应注意，术中不必为取净结石而耗时过长，以免延长手术及切口暴露和麻醉的时间，增加手术危险和切口感染的机会。原则上对于一般状况较好、结石数目不多、结石位于Ⅰ、Ⅱ级胆管内、结石容易取的患者，可考虑术中取净结石。 否则，应留置合适的T管，一般放置22F～24F的T管，形成粗而短直的瘘道，便于术后胆道镜取石。在肝胆管结石的临床分型中，手术治疗不是每个类型都可以达到满意效果。  I型：即局限型，结石局限于某一亚肝段胆管内，病变肝段的肝组织病理改变不明显，临床上无明显症状，多称为无症状肝内胆管结石，往往在体检时偶然发现，既往多主张可不必治疗，但据随诊，约有1/2患者会随后出现症状，而且有诱发胆管癌的可能。而手术切除没有病变萎缩的肝组织得不偿失，给患者带来不必要的创伤和经济负担，而等到出现临床症状或是肝段发生病理改变才采取措施又过迟； Ⅱ型：即区域型，肝胆管结石沿肝内胆管呈区域性分布，充满某一叶、段内，常合并病变肝管的严重狭窄及受累肝段的萎缩。此型手术切除受累的肝叶、段即可达到理想治疗目的。 Ⅲ型：即弥漫型，又可分为两个亚型： Ⅲa型：弥漫型不伴区域性毁损，肝胆管结石在肝内胆管广泛分布不伴有相应肝实质的萎缩、纤维化。手术切除没有萎缩肝脏不可取，单纯切开胆管取石一次难以完成，而行肝移植又不现实。 Ⅲb型：弥漫型伴区域性毁损，区域性毁损病变主要包括：①肝叶或肝段萎缩；②难以取尽的多发性结石；③难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；④合并慢性肝脓肿；⑤合并肝内胆管癌，此分型在手术祛除萎缩纤维化的病灶同时，还需解决肝门部胆管狭窄，而没有纤维化和萎缩的肝内存在的结石和狭窄仍需待解决。  图片来源：网络，侵权请联系删除 Ⅳ型：即弥漫型伴胆汁性肝硬变，结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬变、门脉高压等，常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。此类患者无论是肝切除术还是胆管成型术，风险性极高。 针对以上各分型手术中不能解决的难题，可以留置T管，术后通过胆道镜解决术中没有完成的工作，解决肝内胆管多发结石和狭窄，这样既可避免不必要的肝切除，保留功能性的肝实质，又降低风险、减轻患者痛苦和经济负担。但是，在扩张肝内狭窄段胆管后再行CSL，仍有较高复发率，说明宜采取更彻底的方法进行治疗。 对肝功储备良好、合并胆管狭窄的单侧肝内结石首选肝切除术；双侧胆管均有狭窄者，在不增加并发症和残石率的基础上行左肝部分切除可简化术后CSL的治疗。肝内结石病因复杂，容易复发，采用肝切除或内引流行单次治疗难以根除，CSL可补充手术疗法的不足。 胆道镜除可帮助术者取净结石外，还可帮助术者选择合理的术式。结合术前影像学检查和术中胆道镜探查的结果，术者能对肝脏及病变的胆管进行全面的了解和准确的评估，从而有利于选择正确的手术方法。  一方面使部分有适应证的患者获得正确的肝叶切除治疗，从而提高肝胆管结石的疗效；另一方面，又能使部分患者免除不恰当的肝叶切除手术，减少手术的风险；另外不至于遗漏肝胆管内新生物，贻误病情。（文章转载于公众号胆石病研究中心，侵权联系删除） |
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