肝胆管结石病多见于东南亚地区，以我国西南、华南、长江流域和东南沿海地区为代表的部分区域高发。我国肝内外胆管结石病患者占各类胆石症患者的比例高达38%，其中部分肝胆管结石病患者手术后结石残留率和复发率高，需反复多次手术治疗，在病程晚期可继发胆汁性肝硬化、肝实质毁损及肝内胆管癌等，严重影响患者的身体健康和生命质量。 外科手术是肝胆管结石病的主要治疗手段，2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组制订了首部《肝胆管结石病诊断治疗指南》，从根本上改变了因缺乏相应的指南而导致诊断与治疗欠规范的问题，显著提高了我国肝胆管结石病的整体治疗水平。 近年来，腹腔镜及机器人手术系统等微创手术已广泛应用于肝胆管结石病的治疗，并已证实具有创伤小、出血少、恢复快等优势，但也存在适应证把控不严、手术操作欠规范等问题。为规范肝胆管结石病的腹腔镜外科治疗，中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会于2013年组织相关领域的专家制订了《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)》。 该共识首刊于《中华消化外科杂志》，并通过学术会议、专题讲座及手术演示等形式多次向全国肝胆外科医师宣讲和推广，推动了我国微创肝胆外科的进步和发展。此后，随着肝胆管结石病微创治疗技术的进步和研究的深入，尤其是融入精准外科、数字医学、加速康复外科等理念和技术，使肝胆管结石病的微创治疗逐步走向规范化和精准化。 目前，《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)》已不能涵盖肝胆管结石病诊断与治疗的最新进展。编审专家一致认为，肝胆管结石病是我国常见重大疾病，欧美发达国家罕见，缺乏相应的诊断与治疗规范，中国的诊断与治疗经验处于国际领先水平，可采集相应数据资料作为循证依据，将原'共识'上升为'指南'，在国内乃至国际相关领域推广其指导性应用；且近年来，肝胆管结石病微创治疗领域已取得一系列进展和突破，涉及腹腔镜、机器人手术系统、胆道镜等众多微创技术，原共识题目中的'腹腔镜'已不能涵盖共识所有内容。 为此，在广泛征集相关领域专家意见的基础上，《肝胆管结石病微创手术治疗指南(2019版)》编审委员会对有关肝胆管结石病腹腔镜外科治疗的关键问题进行讨论，并结合当前最新研究证据和专家经验进行补充及更新，将《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)》更名为《肝胆管结石病微创手术治疗指南(2019版)》(以下简称指南)，并依据推荐与评价分级系统(the grading of recommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)工作组提出的循证医学证据分级标准(表1)，将证据质量分为'A级''B级''C级''D级'4个等级，推荐等级分为'强'和'弱'2个等级。根据该循证医学证据分级标准对肝胆管结石病微创治疗的相关文献进行证据质量分析，同时结合专家经验提出推荐意见。 1 手术方式和治疗原则 肝胆管结石病微创外科治疗的手术方式包括：(1)肝切除术。(2)胆管取石术。(3)胆管整形和(或)胆肠吻合术。以上手术可在腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下完成，绝大多数患者需要实施以肝切除和(或)胆道取石术为主导的联合手术方式。 肝胆管结石病微创外科治疗的基本原则仍是'去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发'的'二十字'方针。 肝胆管结石沿病变胆管树呈节段性分布，因此，针对肝胆管结石病的微创肝切除术要求以肝段、肝叶为单位行解剖性切除，这是取得优良疗效、减少结石残留和降低结石复发率的基本条件和关键。采用腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下肝切除和(或)胆道镜探查取石术，可切除病变肝(叶)段，最大限度清除含有结石的明显病变胆管及毁损的肝组织，以防止结石残留。 推荐意见1：肝胆管结石病的微创手术治疗需遵循开腹手术的'二十字'原则，选择以胆道取石及病损肝切除术为主导的手术方式。(证据等级：强，推荐等级：A级) 2 手术适应证和禁忌证 适应证：除Ⅱc型肝胆管结石病以外的其他符合开腹手术条件者。包括Ⅰ型(适应证：除Ⅱc型肝胆管结石病以外的其他符合开腹手术条件者。包括Ⅰ型(图1)、Ⅱa型及Ⅱb型(图2)，以及部分合并肝脏萎缩增生复合征、肝门区胆管狭窄需整形重建者。 禁忌证：(1)任何开腹手术的禁忌证。(2)不能耐受CO2气腹者。(3)既往反复多次胆道或上腹部手术史，腹腔重度粘连，Trocar及操作器械无法置入者。(4)合并严重胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症，肝门区静脉重度曲张，或门静脉栓塞、海绵样变，肝功能Child－Pugh C级或严重失代偿者。(5)合并重度肝脏萎缩增生复合征，肝门严重转位或肝门区胆管重度狭窄难以矫正重建者。(6)术前检查或术中证实合并胆管癌变且已累及重要管道结构，无法切除重建者。 近年来，随着腹腔镜技术的进步和经验的积累，其适应证逐步拓展，肝胆管结石病合并肝门部胆管狭窄需整形重建者已非腹腔镜手术禁忌证。机器人手术系统克服了传统腹腔镜在视野及器械操作灵活性等方面的限制，显著提高了微创手术的精度，适合于肝门部胆管整形重建等精细操作。 有研究结果表明：机器人手术系统在肝门部胆管狭窄整形及重建等方面优于普通腹腔镜手术，其在复杂肝胆管结石病微创治疗领域具有广阔的应用前景。但无论是腹腔镜还是机器人辅助腹腔镜手术，只是改变了手术入路，并未改变肝胆管结石病外科治疗的本质，仍有发生手术并发症的风险，可能增加手术费用，且有一定中转开腹率，术前应详细告知患者。 推荐意见2：肝胆管结石病微创手术治疗的适应证是Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅱb型肝胆管结石病，其中Ⅰ型是其良好适应证。但术前应充分告知微创手术及传统开腹等替代手术方式的优缺点，尊重患者及家属的选择。(证据等级：强，推荐等级B级) 3 术前评估 3.1 全身评估和影像学检查评估 参照《肝胆管结石病诊断治疗指南》《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)》和《ASA全身状况评分标准(2014版)》 。 3.2 3D可视化评估和手术规划 肝胆管结石病的影像学检查诊断方法主要有B超、CT、MRCP和ERCP等检查，能基本明确结石分布、定位，胆管狭窄的定位以及胆管树的形态特征。随着影像诊断新技术的发展，以肝脏、胆道三维可视化和3D打印技术为代表的数字医学技术，为肝胆管结石病的术前评估提供了更精准的方法。 三维可视化模型清晰，立体全景显示结石在肝胆管的位置、大小、形态、分布及伴随的胆管状态，与门静脉、肝动脉、肝静脉的空间立体关系，有无解剖变异，应用于临床后可降低肝胆管结石病的术后结石残留率和结石复发率。 利用三维可视化虚拟系统对肝胆管结石术前行仿真手术，可以模拟及预估实际手术中可能出现的复杂和危险情况。术中可将三维可视化模型与实际手术进行实时比对，同步调整三维可视化模型的解剖位置，对关键管道进行识别和定位。 通过不同手术方案的模拟，比较其优势，为患者制订合理的个体化手术方案。3D打印通过物理模型展现结石的位置、大小、形态，全方位观察结石和脉管关系，提供术中直观实时间接导航。 推荐意见3：超声、CT和MRCP检查是肝胆管结石病的基本影像学检查诊断手段。完善肝胆系统的三维可视化评估。(证据等级：强，推荐等级：B级） 4 手术设备、器械 4.1 主要设备 2D腹腔镜系统、3D腹腔镜系统、荧光腹腔镜系统、机器人手术系统、全自动高流量气腹机、胆道镜、十二指肠镜、腹腔镜超声及激光碎石系统。 4.2 手术器械 (1)一般器械：气腹针、穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、冲洗吸引装置、持针器、拉钩、剪刀、施夹钳及血管夹、一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。(2)特殊器械：内镜下切割闭合器、超声刀、Ligasure、超声吸引刀(CUSA)等。 推荐意见4：根据医疗中心条件、手术方式和术者操作习惯选择使用相应设备和器械。(证据等级：强，推荐等级：C级) 转下文 |
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来自： 新民中街 > 《胆囊炎及消化系统》
