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目前有关腹腔镜手术治疗肝胆管结石病的报道较少，在患者筛选和手术方法等方面尚未形成系统化、规范化的方案。 为此，中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会组织相关领域的知名专家拟此共识，并发表在中华消化外科杂志 2013 年 1 月第 12 卷第 1 期上。要点概括如下： 手术原则 坚持黄志强院士倡导的「去除病灶，解除梗阻，矫正狭窄，通畅引流」16 字方针。 手术方式 1. 腹腔镜肝切除术； 2. 腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和（或）取石术； 3. 腹腔镜胆管整形和（或）胆肠吻合术。 以肝段、肝叶为单位行解剖性切除，是手术成功的关键。 手术适应证 1. 患者全身情况良好，无重要脏器器质性病变，符合开腹手术指征； 2. 肝功能 Child-Pugh B 级以上，肝脏储备功能良好，需大范围肝切除者 ICGR≤15%，剩余肝脏体积与标准肝脏体积之比 ≥40%； 3.Ⅰ 型（区域型）肝胆管结石病，即结石沿肝内胆管树局限分布于一个或几个肝段内，可合并或不合并肝外胆管结石，可出现病变区域的肝管狭窄、扩张，受累肝段萎缩、纤维化、慢性脓肿等； 4. 结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的 Ⅱa 型肝胆管结石病； 5. 无预留肝叶（段）胆管及肝外胆管严重狭窄，无需行复杂胆管整形者； 6. 年龄为 10-70 岁者； 7. 有既往胆道手术及上腹部手术史不作为绝对排除标准。 手术禁忌证 1. 任何开腹手术的禁忌证。 2. 不能耐受 CO2 气腹者可考虑行免气腹、腹壁悬吊式腹腔镜手术。 3. 既往反复多次胆道或上腹部手术史，腹腔重度粘连，Trocar 及操作器械无法置入者。 4. 合并严重胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症，肝门区静脉重度曲张，肝功能 Child-Pugh C 级或严重失代偿者。 5. 合并重度肝萎缩-肥大复合征，肝门严重转位或肝门区胆管纤维化、狭窄。 6. 术前检查或术中证实合并病变胆管癌变且已累及重要管道结构，腹腔镜下无法切除重建者。 术前评估和准备 参照《肝胆管结石病诊断治疗指南》及《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》。 手术方法 1. 麻醉、体位及操作孔位置 采用气管插管全身麻醉； 仰卧、头高脚低位向右或向左倾斜 15-45°； Trocar 及操作孔围绕病变肝叶（段）呈扇形分布，镜孔位于扇形边缘的中点，各操作孔连接成线后符合开腹肝切除术的切口要求，以备中转开腹。 2. 腹腔镜术中超声 对于保障手术过程安全、顺利，以及判断有无结石残留非常重要。 3. 腹腔镜肝切除术 （1）解剖肝门及肝血流阻断： 适用于规则性左、右半肝切除及右后叶、右前叶、左外叶切除。 建议用电凝钩、超声刀、腹腔镜下彭氏多功能手术解剖器或分离钳等进行解剖，配合使用吸引器头进行钝性推拨。 规则性半肝切除选用区域性半肝入肝血流阻断，必要时可同时行切除侧肝静脉阻断； 对规则性左外叶、右后叶、右前叶切除可于肝外解剖出左外叶、右后叶或右前叶肝蒂进行切除肝段的区域性入肝血流阻断，必要时行间歇性全肝入肝血流阻断。 （2）肝实质离断： 建议在肝实质离断过程中联合使用以超声刀为主的多种肝实质离断器材（结扎束、彭氏多功能手术解剖器、双极电凝、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等）。 采用术中超声进行监测，防止肝实质离断平面偏移并确保在病变肝段周围相对正常的肝实质内进行离断。 建议将中心静脉压降低至 3-5 cmH2O。 尽可能保持肝静脉回流通畅以减少断面淤血，待离断肝实质即将结束时再以直线切割闭合器直接离断切除侧肝静脉。 （3）肝断面处理及腹腔引流： 建议用生理盐水反复冲洗断面，再以干净白色纱布覆盖断面，检查纱布有无黄染，或通过 T 管注水，观察断面有无胆汁漏。 确认无出血及胆汁漏后彻底清洗腹腔，于肝下、膈下及肝断面等处放置引流管。 4. 腹腔镜胆管切开＋胆道镜探查和（或）取石术 多用于急重症患者，可暂时通畅胆汁引流、控制胆道感染、改善肝功能，进而挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。 建议经胆总管或经断面胆管断端行术中胆道镜探查和（或）取石术，选择性放置 T 管。 术中不过分追求取尽结石。 5. 腹腔镜胆管整形和（或）胆肠吻合术 用于合并肝门部胆管狭窄，且肝内病灶和上游胆管狭窄，并已去除肝胆管结石的患者。 充分切开肝门部狭窄段胆管，行原位整形，以 Roux-en-Y 空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损。 对胆总管末端松弛，有严重反流性胆管炎者，行腹腔镜胆管横断＋胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术。 6. 中转开腹手术 （1）术中出现腹腔镜下难以控制的大出血，或患者难以耐受气腹时； （2）术中证实合并病变胆管及受累肝段癌变，需行根治性手术者； （3）腹腔镜手术过程中因病变肝段萎缩、纤维化、肝门转位及周围粘连等原因致手术视野显露不佳，手术耗时较长时； （4）术中出现手术器械和设备故障等意外情况。 注意：此时，不能视为腹腔镜手术失败或归为并发症。 7. 常见并发症 （1）腹腔内出血：应尽早行腹腔镜探查、止血或开腹手术止血。 （2）胆汁漏：量少且局限者，应保持引流管及Ｔ管通畅，如未放置 T 管，可根据情况行 ENBD；如胆汁量大，或者胆汁弥漫至全腹；需行腹腔镜或开腹探查、修补及清创引流术。 （3）肝断面包裹性积液及腹腔感染、脓肿：可行穿刺引流及抗感染等保守治疗，多可治愈。 （4）术后发热：建议保持 T 管及腹腔引流管通畅，加强抗感染治疗。推荐术中取胆汁做细菌培养基药物敏感试验以指导术后抗感染治疗。 （5）短暂性肝功能不全及腹腔积液：主要见于合并胆汁性肝硬化患者，建议做好术前肝功能评估，进行吲哚菁绿排泄试验并计算预留肝脏体积与标准肝脏体积比值，术中尽量减少全肝入肝血流阻断时间。 （6）胃肠道损伤、肠瘘：多由术中操作不当引起，发现后应立即行手术修补。 （7）肺部感染、反应性胸腔积液、尿道感染及切口感染等一般并发症。 8. 随访及疗效评价 术后 6 周拔 T 管，拔管前常规行 T 管造影。如有胆管残余结石，可于术后 2 个月后经 T 管窦道胆道镜探查取石术。 术后 3 个月始门诊随访，此后每半年随访一次，内容包括：复查血常规、肝功及腹部 B 超，必要时复查上腹部 CT 和 MRCP 检查。 腹腔镜手术治疗肝胆管结石病疗效良好的标准是：术后影像学检查（包括 B 超、CT、MRI 或 MRCP、T 管造影以及胆道镜）无结石残留和复发、肝脏酶学（胆系酶谱）水平正常或稳定在较低水平。 编辑：程培训 提问： 形成胆管结石的三大主要原因是什么？ |
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