【原】肝脏损伤

右肝破裂多见。

肝外伤的主要危险是失血性休克,胆汁性腹膜炎和继发感染。

肝外伤可能有胆汁溢出，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。

肝被膜下破裂有转为真性破裂可能；中央型肝破裂易发展为继发性肝脓肿。

国外分级

I级一血肿:位于被膜下,<10%肝表面积。裂伤:包膜撕裂,实质裂伤深度<1cm。

II 级一血肿:位于被膜下,10%-50%肝表面积;实质内血肿直径<10cm。裂伤:实质裂伤深度1-3cm,长度<10cm。

III级一血肿:位于被膜下,>50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿> 10cm或仍在继续扩大。裂伤:深度>3cm。

IV 级一裂伤:实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。

V级一裂伤;实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管损伤:近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/主要肝静脉。

VI级一血管损伤:肝撕脱。

III级或以下者如为多处损伤，其损伤程度则增加1级。

国内吴孟超等参照国内外学者意见提出以下肝外伤分级: 

I级,肝实质裂伤深<1cm.范围小,含小的包膜下血肿;

II级,裂伤深1-3cm,范围局限性,含周围性穿透伤;

III级,裂伤深>3cm,范围广,含中央型穿透伤; 

IV级,肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿; 

V级,肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤。

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处理

止血、彻底清创、消除胆汁溢漏处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。

火器伤和累及空腔脏器的非火器伤通常需手术,其他刺伤和钝性伤根据伤员全身情况决定治疗方案。

轻度肝实质裂伤,或血流动力学指标稳定或补充血容后保持稳定,可严密观察非手术治疗。

生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者,尽早剖腹探查。

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手术

(1)暂时控制出血,尽快查明伤情

开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血,以利探查和处理。

常温下每次阻断的时间不宜超过20分钟，有肝硬化等病理情况时，每次不宜超过15分钟。若需控制更长时间,应分次进行。

迅速吸除腹腔积血后,剪开肝圆韧带和镰状韧带,直视下探查左右半肝膈面和脏面。

阻断入肝血流后,裂口仍大量出血，说明肝静脉和腔静脉损伤,即应用纱布填塞止血,并迅速剪开伤侧肝的三角韧带和冠状韧带,以判明伤情，选择术式。

(2)清创缝合术

探明肝破裂伤情后,应对损伤的肝进行清创；具体方法是清除裂口内的血块.异物以及离断、粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。

裂口不深、出血不多、创缘较齐,清创后可直接缝合。缝合时应注意避免裂口内留有无效腔,否则有发展为脓肿或有继发出血的可能。

有时将大网膜、吸收性明胶海绵等填塞后缝合裂口,以消除无效腔，可提高止血效果减少继发脓肿并加强缝合线的稳固性。

肝被膜下破裂,小血肿可不处理,张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂胆管。

(3)肝动脉结扎术

出血不易控制可考虑行肝动脉结扎；尽量不结扎肝固有动脉和肝总动脉。

(4)肝切除术

大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重应行肝切除术。

宜作清创式肝切除术：将损伤和失活肝组织整块切除,尽量多保留健康肝组织，切面血管和胆管均予结扎。

(5)纱布填塞法

裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人,有一定应用价值。

纱条尾端自腹璧切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。

手术后第3-5日起,每日抽出纱条一段,7-10日取完。但有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能,除非必要,应避免采用。

(6)肝损伤累及主肝静脉或下腔静脉的处理

出血多较汹涌,且有并发空气栓塞的可能。

通常需扩大或胸腹联合切口以改善显露,采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如此法无效，需实行全肝血流阻断(包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉)后，缝补静脉破裂口。

不论何种手术方式,术后在创面或肝周应留置多孔硅胶双套管行负压吸引以引流渗出血液和胆汁。