内脏损伤的超声诊断

内脏损伤的原因

内脏致伤的原因，基本上可分为锐性暴力与钝性暴力两类。前者多引致脏器的开放性损伤，后者往往造成闭合性损伤。 

开放性损伤多是锐性暴力、特别是利器损伤的结果，暴力作用的方式多是直接的，如穿刺伤、枪伤等。此等损伤除脏器有被膜及实质的破裂外，尚伴有腹壁或胸腔的开放性损伤。

闭合性损伤多是钝性暴力作用的结果，暴力的作用方式可以是直接的，如击打、冲撞、坠落、挤压等。也可以是间接地，例如高空坠落时引起的对冲伤；受挤压时脏器在压力的垂直面上破裂。 

内脏损伤的一般症状和体征

• 腹部的局限性疼痛或弥漫性疼痛往往提示损伤的程度以及有无腹腔出血。

• 局部的触痛、压痛或全腹的压痛往往提示损伤的部位以及腹腔出血程度。

• 腹肌紧张，腹膜刺激征往往提示大量出血。

• 腹胀往往都有不同程度的存在而胰腺损伤尤甚。

• 贫血貌及休克症状常伴严重复合伤与大量出血。

• 血尿是肾损伤的重要依据。

肝脾损伤

• 肝脾组织比较脆弱，当致伤的暴力较强时可造成破裂。

• 肝脏破裂部位多数是在肝右叶，尤其是右叶的膈面，因其面积大，紧张度高，最易遭受损伤。

• 脾破裂多见于已有肿大病变的脾脏。

• 脾破裂有自发性和损伤性两种。

• 自发性脾破裂甚罕见，偶见于脾巨型肿大的患者，由于肿大的脾脏被膜薄弱，固有自行破裂的可能。但任何脾破裂几乎均有外力作用为其诱因，如弯腰、侧身、甚至睡觉时的转侧，均可使脾脏的包膜在一个点上因张力过大而发生破裂，全无外力作用的自发性破裂是否存在殊属可疑。 

肝脾损伤的类型

• 被膜下破裂：

    表浅的被膜下破裂（简称被膜下破裂）

    中央被膜下破裂（简称中央破裂）。

• 完全性破裂（或称真性破裂）。

• 完全性破裂大多是利器损伤的结果。

• 被膜下破裂均为钝性暴力作用的结果。 

• 钝性暴力也可造成完全性破裂，此等损伤多不伴有腹壁的破损，而内脏的完全性破裂则是有可能的。

• 被膜下破裂：表现为脏器实质的表面破裂而包膜完整，被膜可自实质上被广泛掀起，血液在被膜下形成血肿。如果被膜下积聚大量的血液也可引致被膜破裂而转为完全性破裂。

• 中央破裂：表现为脏器实质中央部分破裂而包膜完整，可在脏器内形成较大血肿。

• 完全性破裂：脏器实质和被膜均有破伤，但程度上可有很大差别，裂伤可能是浅表的，也可能是很深的；可以仅有一处裂伤，也可能有多处裂伤，甚至脏器组织碎裂成块而游离在腹腔中。

• 肝脾的包膜下破裂、中央破裂可因大量出血至血肿内张力过大，而导致被膜破裂，并在初次外伤后数小时、数天、乃至相隔数星期发生腹腔内急性出血，此点尤以脾脏多见。

• 完全性破裂，破裂部位以肝脏外侧膈面、脾脏外侧凸面为最多。

• 小的破裂仅为线状裂隙，出血比较缓慢，可因裂隙被凝固的血块堵塞而不再出血。

• 大的撕裂或粉碎性破裂，可发生急性大出血，已经被凝血块堵塞的裂伤，也可由于血压升高、体位移动或血块溶解而再度出血。 

肝脾损伤的超声图像改变 

• 包膜连续性中断，可表现为包膜回声缺失、模糊。

• 包膜下积液，被膜可被广泛掀起，被膜与实质之间可见中低回声或液性暗区。

• 严重的完全性破裂，脏器正常形态改变或轮廓消失。

• 在中央破裂与完全性破裂脏器实质回声改变，可表现为回声增强、减弱、不均匀等。脏器内可见不规则液性暗区。

• 脏器实质内血流分布改变，可见血流分布缺失。

• 脏器周围游离液，极少量的出血在肝下、肝肾、脾肾间隙就可见到。

• 脏器周围凝血块，多表现为中等回声团块，与碎裂脏器组织不易分辨。

• 腹腔、盆腔、肠间隙游离液往往提示有较大量出血。

肾损伤

• 肾脏也是比较脆弱的组织，当致伤的暴力较强时可造成损伤。

• 血尿往往提示肾脏损伤的严重程度。

• 肾损伤也有开放性损伤和闭合性损伤。

• 外伤性肾损伤以闭合性肾损伤常见。

闭合性肾损伤 

可分为肾挫伤、肾实质裂伤、肾盏肾盂撕裂、肾广泛撕裂四型。

• 肾挫伤：发生在肾实质内，严重的挫伤可引起包膜下血肿。

• 肾实质裂伤：肾实质的裂伤和包膜破裂可引起肾周围积血。

• 肾盏肾盂撕裂：可引起严重血尿，尿中常有大量血块。

• 肾广泛撕裂：肾外筋膜破裂可引起腹膜后血肿，肾蒂撕裂常引起大出血致出血性休克。 

 

肾脏损伤的超声图像改变 

• 肾实质挫伤：局部肾实质回声不规则增强，间有小片状低回声；包膜下与肾实质之间出现低回声区。

• 肾实质裂伤：破裂处被膜回声中断；肾包膜外有无回声、低回声区包绕；肾实质内可见血肿引起的带状低回声。

• 肾盏肾盂撕裂：肾窦区不规则增大，与肾实质边界不清楚；肾盏肾盂因血块堵塞扩张，内呈中低回声。

• 肾广泛撕裂：肾脏形态失常，包膜、结构模糊不清，严重时肾脏轮廓分辨不清楚；肾周围大量液性暗区，或中低回声团块（凝血块或破碎的肾组织）。 

胰腺损伤 

胰腺损伤除外部暴力损伤外，还常有手术中的损伤。

有人曾收集过145例腹部手术时所致的胰腺损伤，其中91例是胃、十二指肠手术时损伤，38例为胆道手术时损伤，7例为脾切除时损伤，9例为其他手术损伤。 

• 胰腺损伤相对于肝、脾、肾的损伤较少见，这可能与其解剖位置较深，暴力较少能直接作用于胰腺，或有其他脏器的缓冲作用所致。

• 有学者在收集第一次世界大战(1917)的965例腹部枪伤中，仅5例胰腺损伤；而收集的第二次世界大战(1944)485例腹部枪伤中，竟未提及胰腺损伤。

• 这有两种可能，一是胰腺损伤本属少见，二是凡有胰腺损伤者伤势必然严重，未及收治即已死于战场，这也可能是统计中胰腺损伤少见的原因。

胰腺损伤的程度及后果 

• 轻度挫伤：仅引起胰腺组织的水肿和小量出血，有时少量腺泡及小胰管也可能遭到破坏，但不引起严重后果而能自行愈合。

• 严重挫伤：部分胰腺组织挫伤，外溢的胰液将组织进一步溶解，可引起大量出血或更多胰腺组织进一步坏死，有时可引起胰腺炎。

• 完全破裂：因有胰管断裂，大量胰液外溢刺激腹膜，引起腹膜炎，或者流出体外形成胰腺瘘。此种患者病情往往迅速恶化，有时还可引起晚期大出血。

• 胰腺损伤常伴有其他脏器的严重损伤，其后果往往较严重，在检查时要格外慎重。

胰腺的超声检查

胰腺损伤本属少见，在外伤时超声图像往往模糊，故见之于报道的经典图像较少。

胰腺的超声检查要在以下四方面注意：

• 腺体的形态是否肿胀增大；

• 包膜、轮廓是否连续完整；

• 腺体的回声是否均匀，有无不规则暗区；

• 腺体周围、小网膜囊有无积液。

内脏损伤检查注意事项 

• 仔细询问受伤时间、致伤原因、受伤体位、暴力作用方向、强度及坠落高度。

• 观察患者神智、面色、呼吸、肢体温度、脉搏等生命体征。

• 检查体位尽量少变动，以避免二次损伤。

• 检查要全面、仔细，不放过任何可以提示诊断依据的细微图像改变。

• 对于有严重出血、呼吸困难、休克的危重患者要迅速结束检查，不能因检查延误抢救时机。

• 诊断报告要清楚、严谨，对明确的声像图改变要进行仔细的描述，不能遗漏，但不要做推断性描述。超声诊断要与描述部分一致，不能做出明确诊断时可在后面的提示中对声像图的描述加以客观的说明与提示。对于因干扰使图像显示不清晰的器官，要加以注明。