第一节腹部闭合性损伤 大纲 (1)临床表现 (2)辅助检查 (3)诊断要点 (4)急症手术探查的指征 (5)非手术治疗
(一)临床表现
| 主要表现 | 具体表现 | 1.腹壁损伤 | 较轻 | 疼痛,腹壁肿胀、压痛,或皮下瘀斑,其程度和范围不随时间推移而加重或扩大 | 2.实质性脏器破裂 | 内出血 | ①面色苍白、脉率加快,严重时脉搏微弱,血压不稳,甚至休克。 ②腹痛呈持续性,体征最明显处即是损伤所在。 ③肝内外胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛 | 3.空腔脏器破裂 | 腹膜 刺激征 | 伴胃肠道症状,如恶心、呕吐、便血、呕血等,可有气腹征,随即可出现全身感染的表现 |
![](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/04/1214/219883834_1_20210412024320659) (二)辅助检查 (1)B超:最常选用。 (2)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。 阳性率高(90%以上)。 在床旁进行,不必搬动伤者——尤其适用于伤情较重的患者
A.诊断性腹腔穿刺术: 观察液体性状(血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液),借以推断哪类脏器受损。 注意:抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性(液体比较少)。 B.腹腔灌洗术: 对腹内少量出血者更为可靠,有利于早期诊断。阳性结果: ①肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物; ②镜下红细胞>100×109/L或白细胞>0.5×109/L; ③淀粉酶>100 Somogyi单位; ④发现细菌。 (3)影像学检查: ①胸腹部X线:在伤情平稳时进行。情况允许时应采取立位,可观察到:膈下积气、腹内积液。 ②选择性动脉造影。 ③CT。 (三)诊断要点——具有下列情况之一 【好理解,不用背】: ①早期出现休克征象(尤其出血性休克); ②持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐等消化道症状; ③有明显腹膜刺激征; ④有气腹表现; ⑤腹部:移动性浊音; ⑥便血、呕血或尿血; ⑦直肠指检:前壁有压痛或波动感,或指套染血。
(四)非手术治疗 1.非手术治疗的指征: 无法明确有无腹部内脏损伤,生命体征尚稳定者。 2.观察项目和要求——重要! (1)观察项目:
| 间隔时间/次 | 注意点 | 脉率、呼吸和血压 | 15~30分钟 | 腹部体征 | 30分钟 | 腹膜刺激征程度和范围的改变 | 血常规 | 30~60分钟 | ①红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降; ②白细胞数是否上升 | 诊断性腹腔穿刺术或灌洗术——必要时可重复进行 |
(2)要求: ①不随便搬动伤者; ②不注射止痛剂; ③禁饮食。 观察期间三不 “不吃不动不止痛!” (五)治疗、急症手术探查的指征、顺序 1.治疗 ——原则:做好紧急手术前准备,力争早期手术。 (1)首先处理对生命威胁最大的损伤。 ①先出血性损伤,后穿破性损伤; ②对于穿破性损伤,先处理污染重的,后处理污染轻的。 (2)重要措施:防治休克。 严重者应在抗休克的同时,迅速手术(力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术)。 (3)其他:禁食、输液及使用抗生素,禁用吗啡类药物止痛。 2.急症手术探查指征【7+2=9条,好理解,不用背】 (1)~(7)条,同剖腹探查指征。 (8)膈下有游离气体表现者。 (9)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者。 3.急症手术探查的顺序 (1)参考两点:①首先探查受伤的脏器; ②凝血块集中处即是出血部位。 (2)根据切开腹膜时所见决定: A.有气体逸出——提示胃肠道破裂; B.食物残渣——先探查上消化道; C.粪便——先探查下消化道; D.胆汁——先探查肝外胆道及十二指肠。 如没有腹腔内大出血,探查次序【必须记住!】: 1)先探查肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损; 2)从胃开始,逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜; 3)盆腔脏器; 4)胃后壁和胰腺; 5)切开后腹膜,探查十二指肠二、三、四段。
![](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/04/1214/219883834_2_20210412024321144) 开放性损伤,需注意是否为穿透伤? (4个不一定): ①穿透伤的入口或出口不一定在腹部,而在胸、肩、腰、臀或会阴; ②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜,但不一定没有内脏损伤; ③穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线; ④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
第二节常见腹部内脏损伤 大纲要求 (1)脾、肝、胰 (2)小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗 (一)脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗 1.脾破裂——最常见,占40%~50%。
(1)临床特点: ①中央型破裂(破在脾实质深部) ②被膜下破裂(破在脾实质周边部) 被膜完整,出血量受限,无明显内出血征象 ③真性破裂(破损累及被膜) ●85%; ●破裂部位:脾上极及膈面; ●出血量大,可迅速出现休克; ●如脾蒂撕裂,未及抢救即可死亡。
![](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/04/1214/219883834_4_2021041202432297) (2)治疗: 原则:“抢救生命第一,保留脾第二”,尽量保留脾脏。 ①无休克或容易纠正的一过性休克,影像学证实脾裂伤比较局限、表浅,无其他腹腔脏器合并伤者——严密监测下行非手术治疗。 ②发现继续出血或有其他脏器损伤——立即中转手术。 ③彻底查明伤情后明确可能保留脾者——生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎、部分脾切除——不轻易全切。 ④脾中心部碎裂,脾门撕裂或有大量失活组织,高龄及多发伤情况严重者——迅速施行全脾切除术。 【补充】OPSI(脾切除后凶险性感染): 脾切除术后,尤其是婴幼儿,对感染的抵抗力减弱,可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。 为防止小儿日后发生OPSI,有主张可将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。 成人OPSI发生率甚低,多无此必要。 ⑤野战条件下,或已呈病理性肿大的脾破裂 ——脾切除。 ⑥延迟性脾破裂: 脾被膜下破裂形成的血肿,和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿,可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂; 发生在伤后两周,也可迟至数月以后; ——脾切除。
2.肝破裂——15%~20%,右肝多见。 (1)临床特点: ①中央型破裂(破在肝实质深部) ②被膜下破裂(破在肝实质周边部) 被膜完整,出血量受限,无明显内出血征象 ③真性破裂(破损累及被膜) 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。
![](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/04/1214/219883834_6_20210412024322725) 与脾破裂不完全相同: ①肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显。 ②肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。 ③中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿
(2)治疗: 血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员——严密观察下,非手术治疗。 生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者,说明有继续活动性出血——尽早剖腹手术。 手术基本要求:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。 ①暂时控制出血,尽快查明伤情——【注意细节!】 凶猛出血——纱布压迫创面暂时止血;同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。 A.常温下:每次阻断时间不宜超过30分钟; B.肝硬化等病理情况:每次不宜超过15分钟; C.若需控制更长时间,应分次进行。
②肝单纯缝合:裂口不深、出血不多、创缘比较整齐。 ③肝动脉结扎术: A.结扎左肝或右肝动脉:效果肯定,但术后肝功能可能波动。 B.结扎肝固有动脉——危险,慎用。 C.结扎肝总动脉——最安全,但止血效果有时不满意。
④肝切除术: 适用于有大块肝组织破损,特别是粉碎性肝破裂,或肝组织挫伤严重者。尽量多保留健康肝组织。不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术。 ⑤纱布块填塞法: 用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。 不到万不得已,不采用(有继发感染,或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能)。 ⑥累及肝静脉主干,或肝后段下腔静脉破裂: 出血多较汹涌,且有并发空气栓塞的可能,死亡率高达80%,处理十分困难。 扩大为胸腹联合切口,采用带蒂大网膜填塞后,用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。 如无效,则需实行全肝血流阻断后,缝补静脉破裂口。
3.胰腺损伤——1%~2%。 因其位置深而隐蔽,易漏诊,死亡率高达20%。
![](http://image109.360doc.com/DownloadImg/2021/04/1214/219883834_10_20210412024324191) (1)临床特点: A.上腹部明显压痛、肌紧张。 B.膈肌受刺激——肩部疼痛。 C.外渗的胰液进入腹腔——弥漫性腹膜炎。 D.如渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿。 内出血——量不大;腹膜炎——无特异性。术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。
![](http://pubimage.360doc.com/wz/default.gif) 【补充】了解——十二指肠憩室化手术 胃窦部切除、胃空肠吻合——食物不再通过十二指肠,有利于十二指肠损伤的愈合。 适用于:胰头损伤合并十二指肠破裂。
![](http://pubimage.360doc.com/wz/default.gif) 【术后并发症:胰瘘】 术后均应留置引流物,胶管引流应维持10天以上。 多可在4~6周内自愈,很少需要再次手术。 生长抑素——预防和治疗外伤性胰瘘。 最终总结——生长抑素 ①胃大部切除术后——倾倒综合征 ②门静脉高压止血 ③下消化道出血 ④重症胰腺炎抑制胰液分泌 ⑤胰腺损伤——胰瘘 (二)小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗 1.小肠破裂 (1)临床特点:早期即产生明显的腹膜炎。 穿孔小或穿孔被堵塞,也可能无弥漫性腹膜炎的表现。 少数有气腹。
![](http://pubimage.360doc.com/wz/default.gif) (2)治疗:立即手术。 简单修补为主。 部分——小肠切除吻合术,适用于: ①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者; ②多处破裂者;③肠管大部分或完全断裂者; ④肠管严重挫伤、血运障碍者; ⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者; ⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。 2.结肠破裂 (1)临床特点: 腹膜炎出现得较晚,但较严重 ——为什么? 答:结肠内容物液体成分少而细菌含量多。 一部分结肠位于腹膜后,受伤后常导致严重的腹膜后感染,容易漏诊。
(2)治疗——比小肠麻烦! ①大部分:先采用肠造口术或肠外置术处理,待3~4个月后患者情况好转时,再行关闭瘘口; ②少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者(限于右半结肠):行一期修补或一期切除吻合; ③比较严重:一期修复后,加做近端结肠造口术。
3.直肠损伤 ——解剖学上的独特,决定了其临表的独特。
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| 直肠损伤特点 | 治疗 | 腹膜反折之上 | 与结肠损伤一样,腹膜炎出现得较晚,但较严重 | 剖腹修补,如严重,可切除后端端吻合,同时行乙状结肠双筒造口术,2~3个月后闭合造口 | 腹膜反折之下 | 不表现为腹膜炎,而引起较严重的直肠周围感染 | 充分引流直肠周围间隙,并行乙状结肠造口术,使粪便改道,直至直肠伤口愈合 | 1.腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是 A.肝脏 B.脾脏 C.胰腺 D.肾脏 E.肾上腺 |
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| 『参考答案』B 『答案解析』腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是脾脏。发生率40%~50%。 |
| 2.患者男性,35岁,发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3h。检查:神志清,体温37℃,血压80/60mmHg,脉率120次/分。左侧腹压痛,有轻度反跳痛及肌紧张,血白细胞20×109/L。尿镜检红细胞20/HP,正确的急救处理是 A.大剂量抗菌药物治疗 B.输血、输液 C.密切观察 D.纠正休克的同时,立即剖腹探查 E.应用25%甘露醇静注,密切观察尿液的改变
| 『参考答案』D 『答案解析』脾破裂,伴休克。边纠正休克边手术。 | 3.腹部闭合伤,确诊有无内脏伤最可靠的诊断方法为 A.X线片 B.CT检查 C.白细胞计数 D.B超检查 E.腹腔穿刺 |
| 『参考答案』E 『答案解析』腹部闭合伤,确诊有无内脏伤最可靠的诊断方法为腹腔穿刺和灌洗术。 | 4.有关肝外伤的手术处理原则不正确的是 A.清除坏死肝组织 B.确切止血 C.阻止胆汁外溢 D.充分引流 E.处理肝损伤后就结束手术 |
| 『参考答案』E 『答案解析』肝外伤的处理肝损伤后还需要引流等处理。 | 5.男性,30岁,腹部刀伤2小时。剖腹探查发现肝部分破裂,胃、肠破裂,横结肠破裂,膀胱破裂,首先应行 A.小肠破裂修补术 B.胃破裂修补术 C.横结肠修补术 D.膀胱破裂修补术 E.肝破裂修补术 |
| 『参考答案』E 『答案解析』腹部脏器损伤先处理实质器官再处理空腔脏器。 | 6.腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是 A.全身感染症状 B.腹膜刺激征 C.胃肠道症状 D.气腹征 E.肠麻痹 |
| 『参考答案』B 『答案解析』腹部空腔脏器破裂最主要的临床表现是腹膜炎,所以选B。 |
7.男,32岁,由5m高处跌下2小时。腹痛,腹肌紧张,有压痛和反跳痛,肠鸣音弱。血压104/70mmHg,脉率120次/分。血红蛋白80g/L。X线检查:右侧第9、10肋骨骨折,右侧膈肌升高。首先考虑的诊断是 A.肝破裂 B.胃破裂 C.脾破裂 D.胰腺断裂 E.横结肠破裂
| 『参考答案』A 『答案解析』右侧第9、10肋骨骨折,右侧膈肌升高,提示为肝破裂。 |
8.男性,35岁,腹部砸伤4小时,查体见四肢湿冷。腹肌紧张,全腹压痛反跳痛。有移动性浊音,肠鸣音消失,该患者目前应进行的处理措施不正确的是 A.诊断性腹腔穿刺 B.抗感染治疗 C.补充血容量,抗休克治疗 D.给予止痛和镇静剂 E.密切监测基本生命体征
| 『参考答案』D 『答案解析』腹部损伤未确诊之前不能使用止痛剂,以免掩盖病情。 | 回忆——那些我们曾经复习过的重点
![](http://pubimage.360doc.com/wz/default.gif) 历经磨难——搞定最重要的——消化系统!
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