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一、急诊开胸探查手术指征
①进行性血胸；
②心脏大血管损伤；
③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；
④食管破裂；
⑤胸腹或腹胸联合伤；
⑥胸壁大块缺损；
⑦胸内存留较大的异物。
【例1】2011N145B 上述疾病中，急需手术探查的是
A．开放性气胸
B．闭合性气胸
C．进行性血气胸
D．张力性气胸
【例2】2014N84A 下列胸部损伤中须考虑手术探查的是
A．胸腹联合伤
B．胸部爆震伤
C．胸骨损伤
D．创伤性窒息
二、腹部损伤常考考点
开放性损伤中最常见的受损内脏是肝脏；闭合性损伤中最常见的受损内脏是脾脏；
【临床表现】
（1）实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主要临床表现为腹腔内或腹膜后出血，严重者可发生休克；
①腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也不明显；
②如果肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜或胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征，体征最明显处一般是损伤所在部位；
③肩部放射痛提示膈肌受刺激，多为肝或脾的损伤；
（2）空腔性脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是局限性或弥漫性腹膜炎；
①较为突出的是腹膜刺激征；
②通常，胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻；
③腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛，阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。
【例3】2011N85A 下列情况中，腹膜刺激征最轻的是
A．消化道穿孔
B．脾破裂
C．急性胆囊炎
D．急性重症胰腺炎 【诊断】单纯空腔脏器破裂以腹膜炎为主要临床表现，上消化道器官破裂穿孔腹膜刺激尤为严重；结肠破裂造成的腹膜炎虽出现晚，但由于细菌较多，感染性休克往往较重；
【诊断有困难怎么办】
1.辅助检查
（1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，如果抽到不凝血，提示实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝固； （2）X线检查
①腹腔游离气体为胃肠道（主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠）破裂的证据，立位腹部平片可表现为膈下新月形阴影（少见于小肠 因为小肠气腹不典型！）
②腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔；
③腹膜后血肿时，腰大肌影消失；
④胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象；
⑤右膈升高，肝正常轮廓消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能；
2.观察期间应做到
①不随便搬动伤者，以免加重伤情；
②禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情；
③暂禁食水，以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染；
3.剖腹探查指征
①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降；
②腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大；
③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；
④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；
⑤积极抗休克后病情未见好转或继续恶化；
⑥消化道出血者；
⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；
⑧直肠指诊有明显触痛；
汪师兄提醒：
①谨记：腹痛进行性加重或范围进行性扩大才是剖腹探查指征！
②单纯腹痛可不是剖腹探查指征，腹部损伤基本都会存在腹痛，难道都要剖腹探查？ 【例4】2006N94A 下列哪项不是腹部损伤后手术探查的可靠指征
A．腹痛
B．肠鸣音消失
C．膈下有游离气体
D．血压有下降趋势
E．脉搏增快，体温升高 【处理原则】若在积极治疗下休克仍未能纠正，提示腹内可能有活动性大出血，应当机立断，在抗休克的同时迅速剖腹止血；
汪师兄提醒：抗休克同时进行手术治疗；而休克纠正后再行手术探查一定是错误的！强调“抗休克”与“手术探查/治疗”同时进行！一旦表达出先“抗休克”再“手术探查/治疗”的意思，一定是错误的干扰选项！
【例5】2017N161X 下列有关脾破裂处理措施中，正确的有
A．先纠正失血性休克再手术
B．轻度脾破裂可行脾修补
C．外伤性脾破裂可行自体血回输
D．儿童切脾后可行自体脾片移植 ①手术切口选择常用腹部正中切口；
②探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌、胆囊等有无损伤；接着从胃开始，逐段探査十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜，然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；如有必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段；
③原则上应先处理出血性损伤，后处理空腔器官破裂伤；
④对于空腔器官破裂伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤；
⑤关腹前用生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗。
汪师兄提醒：
（1）对于良性病变，如果术中发现粘连紧密，则不主张“非要剥离干净不可”，即“宁留勿伤”；
（2）而对于恶性病变（肿瘤），将癌与其周围浸润组织一并清除，即“宁伤勿留”；
（3）关于手术切口选择
①腹部损伤探查：正中切口；
②继发性腹膜炎穿孔：右侧旁正中切口；
③阑尾炎坏疽穿孔弥漫性腹膜炎：右侧经腹直肌纵行切口；
（4）关腹前可以用生理盐水冲洗腹腔；
（5）但是关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重黏连；
（6）实质性脏器损伤最可靠的检查方法是诊断性腹腔穿刺；
（7）空腔脏器穿孔最简单、最有意义的检查方法是立位腹部平片；
（8）肝、脾损伤若无腹腔穿刺选项，可选择腹部B超！若无B超，选CT！
参考答案：
1~5 C/A/B/A/BCD
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