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导读 自1991年首次文献报道腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜和腹腔镜辅助的结肠切除术已在世界各地逐渐得到应用推广。约5%~10%的结肠切除是应用了腹腔镜技术，该术式具有创伤小、出血少、术后痛苦轻、进食早、住院时间短等优点。 今天小梯将和各位同道分享腹腔镜右半结肠切除术的术中要点。 患者选择气管内插管全身麻醉，取改良膀胱截石位，头低足高位，手术床略往左倾使身体右侧抬高，以利右半结肠显露。监视器放于患者的右肩或右膝处，施术者和第一助手于患者左侧。 在腹腔镜结肠手术的实际操作过程中，术者与助手的位置常因操作部位的改变以及施术者的操作习惯而不同。当处理肝曲和横结肠时，术者常需移至患者两腿之间。如使用机械臂扶镜，可固定于患者右边的手术台上。机械臂助手能提供稳定而清晰的视野图像，并能减少人工扶镜助手，挪出空间，使术者及助手更方便地用双手操作。 脐部为腹腔镜观察孔，操作孔应远离右结肠，以使操作器械在各个方向获得较大活动度；套管的数量取决于施术者的技能、习惯以及患者的胖瘦，通常需要4~5枚，一般来讲肥胖患者的手术操作难度大，套管数量往往要增加。 显露、牵引、近端控制出血是结肠系膜及血管离断过程中的几个重要环节。 探查腹腔，牵引盲肠，用超声止血刀或电刀游离回肠末端及右半结肠，切开腹膜，沿Toldt白线向头侧游离至肝曲，将已游离的盲肠和结肠向左牵拉，以利于在直视下将右结肠系膜从腹膜后结构中分离。在右骼血管外辨清右输尿管，识别和加以保护。然后将患者置于反截石位，右侧抬高，以利结肠肝曲和横结肠的游离。用Babcock钳牵引横结肠中部，在无血管区断离胃结肠韧带显露小网膜囊。沿无血管区游离横结肠至肝曲，离断肝结肠韧带，从十二指肠表面将要切除的肠襟提起、充分游离。 辨认回盲部血管的位置，在该血管两侧各有一无血管区，沿无血管区切开腹膜，游离回盲部血管，用Babcock钳或右成角抓钳控制血管的近侧，用钛夹夹闭后切断，显露出右半结肠的局部血供，用钛夹或内镜切割缝合器断离右结肠动脉。 取反截石体位，向头端及腹前壁方向牵引展开肠系膜，显露并进一步辨认中结肠动脉，在该血管两侧无血管区小心分离，血管近端用Babcock钳控制，然后用钛夹或内镜切割缝合器于其根部切断中结肠动脉。 在横结肠右段和回肠末段距盲肠20cm处切断肠管，移除标本，行回结肠吻合。吻合方式施术者可据情况而定，包括：功能性端端（或侧侧）吻合；用环状吻合器进行的端侧吻合或手缝的端端吻合。回结肠吻合完毕后，再将吻合肠段回纳腹腔。 实践中，可出现切除肠管的一端因为粘连或先前的某些疾病影响而不能到达皮肤切口表面的情况。此时就必须行腹腔内缝合或吻合器吻合。吻合同样可采用端端、端侧或侧侧技术，根据术者的经验和习惯而定。 关于是否关闭系膜裂孔仍存在争议，但大多数外科医师都认为结肠切除后应关闭系膜裂孔。如系膜缺损，尤其是右半结肠切除后，可引起小肠襟嵌入形成内疝而引起肠管的嵌顿、绞窄、坏死、肠梗阻。系膜的缝合可在腹内进行，也可在腹外进行。 |
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