营造认知症友好化环境，养老机构常见的五大问题，需要重视的六大原则

山水灵泉有点甜 2020-08-11

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本文首发于老龄与未来公众号，阿沐养老经李佳婧授权发布。

一、当前认知症照料设施空间环境的主要问题

随着社会以及养老产业对于认知症照料的关注增多，我们国家近几年也有越来越多的认知症照料机构，但通过调研我们发现目前这些机构的空间环境设计有很多不适合认知症老人的地方，给老人生活带来了一些困扰，也给照料者增加了负担。

第一个问题是设施规模过大。

这是在广州的一个养老院区中专门设置的一栋认知症照料中心。左边是建筑平面，可以看到它的平面规模非常大，单层居住60到80位老人。田字形平面中认知症老人很容易迷失、找不到自己的房间。并且，由于中间的活动厅规模过大，噪音非常厉害，也容易引起老人的焦躁情绪。而体量太大也导致动线太长，护理人员难以及时响应老人的需求。

第二个问题，设施比较重视安全，但是忽略了老年人的尊严。

比如说很多设施为了防止认知症老人走失设置了门禁，需要在门口刷卡。而这些门禁没有进行隐蔽性设计，认知症老人看到其他工作人员进进出出、自己却不能进出，会有一种被关起来消极的体验。我们调研时曾看到老人用轮椅撞电梯门，试图把门撞开，或者是使劲摇门想把门摇开，这都加重了老人的激越情绪。

第三，室内外活动空间不足。

许多设施空间有限，为了尽可能提高出房率、增加床位数，只留了一个少量的边角空间作为活动区，使得老人活动种类、范围大大受限。同时，许多设施对户外活动空间的设置也不够重视，例如右图这个设施中，老人需转乘两次电梯才能到达户外空间，认知症老人难以自己从认知症专区到花园区活动，大大减少了老人的户外活动频次。接触阳光等自然因素对于老人昼夜节律的保持非常重要，户外活动空间不足时认知症老人可能会出现昼夜节律紊乱。

第四个问题是不重视老人的隐私。

很多设施中设置三人间、四人间、七人间，且并没有任何的隔断。而一些认知症老人有一定的妄想症状，调研中发现一些老人会认为同屋居住的室友是陌生人、产生被窃怀疑，甚至夜间干扰到对方的睡眠、产生矛盾冲突。另外目前许多设施对护理空间的私密性考虑也不足，一些护理人员为了方便在公共空间给老人换尿布、男女不分，严重地损害了老年人的尊严和隐私。

第五个问题是缺少有意义的感官刺激，特别是公共活动空间自然通风采光不足。

我国《老年人照料设施建筑设计标准》里，强调了居室空间一定要有自然通风和日照，一些养老院设计中把好朝向的空间都布置了居室，而公共活动厅朝北、甚至是利用完全没有采光的黑空间。在设施中为了方便照料，老人大部分时间都是被护理人员集中在活动厅当中。这样一来，老人大部分时间接触不到阳光或者感受不到自然时节的变化，就容易呈现出昏昏欲睡的状态。

可以看到，许多精神行为症状不仅是脑部病变引起的，还跟老人所处的空间环境、护理环境密切相关的。因此，营造一个支持性的空间环境可以一定程度上缓解认知症老人的精神行为症状，也能为护理人员减轻照料负担。

二、环境对认知症老人和照护者的支持作用

在调研中我们经常感受到，老人一旦被诊断为认知症，就仿佛被贴了一个标签：他丧失了很多能力，很多事情都不能做了。很多时候大家过于关注老人衰退的能力，却忽略了他仍具有的能力。其实许多轻度认知症老人还存有大量长期记忆、程序性记忆、感官记忆，情感的感知表达能力等也都保留着。支持和帮助老人发挥仍具有的能力、帮助老人减缓能力的衰退非常重要。

基于这个目标，可以构建如图所示的认知症照料环境干预框架。面对老人身体机能和认知能力的衰退，以及存在的精神行为症状，可通过空间环境、社会环境和护理环境的综合干预实现最终的干预目标。这里面空间环境是指我们居住的物理环境；社会环境是指宏观上整个社会对于认知症的态度和支持体系；护理环境是护理机构和护理人员的理念和方法等。最终希望实现三个干预目标：①补偿认知症老人衰退的能力，②促进尚存机能运用，③减少精神行为症状。最终帮助认知症老人延缓能力衰退，提升生活质量。

这三个目标也是支持性的认知症照料环境设计的出发点，比如说可以通过色彩帮助老人空间识别和定向，补偿其衰退的能力。又比如可以设置小厨房空间，帮助老人发挥还保有的做饭等技能。再比如营造一个美好的花园环境，为老人提供丰富的感官刺激，减少精神行为症状。

三、支持性认知症照料环境的设计原则

具体来说，应该如何去营造一个支持性的照料环境呢？其实目前国内外已经有非常多的实证研究告诉我们什么样的环境可以有效支持认知症老人和照料者。我把现有的研究结果归纳为以下六个设计原则，并分别举一些例子。虽然这些案例是以养老机构为主，但是这些原则也同样适用于认知症的友好社区和居家照料环境的营造。

原则一：促进空间认知与自主导向

很多认知症老人会出现空间定向的障碍，空间记忆能力下降，难以感知到视野之外的空间。此时如果空间格局非常易于识别，就可以大大减少其认知负担。例如，当采用小规模的单元，开放式的布局时，认知症老人在多个角度都能清晰地看到各个空间，也更容易找到他想去的空间。

一些重点的空间、比如卫生间需要近便可达。比如左图的起居厅中，卫生间入口非常醒目，活动中的老人可以自己去上厕所，而不必每次都需要护理人员引导。又比如我们设计的这所长友认知症照料中心中，单人间的卫生间用隔帘代替门，认知症老人可以在床头看到卫生间的马桶。上世纪90年代初美国有一个实证研究发现：相比关上隔帘，打开隔帘后老人自主上厕所的频率会提高6倍。

此外，还可以用更加灵活的方式、比如利用主题色彩促进老人记忆和识别不同的区域。在机构里面，通过赋予不同的照料单元主题色，老人可以非常直接简单地找到自己居住的区域。

原则二：确保安全的同时维护老人的尊严

认知症老人在很多时候对于环境中存在跌倒、烫伤等风险不敏感，照护者需要密切关注老人，空间中应为护理人员提供非常开阔的视野。但是，我们也不希望这种监护是特别机构化的，类似医院的医生和病人的关系，更希望它是充满家庭感的。

在康语轩孙河老年公寓中有一个非常巧妙的做法，它把护理人员的工作站和开放式厨房融合在一起，护理人员在处理老年人的信息的时候还可以看护到餐厅中和厨房中活动的老人。这样设计既满足了他们随时监护保护老人的需求，也可以更好地支持老人自主开展很多活动。

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出入口的设计同样需要兼顾安全性和尊严，有很多楼电梯的出入口并不建议认知症老人独立使用。这些出入口需尽可能设置在比较隐蔽的位置，同时门扇可以采用与墙面相同的色彩，将出入口隐藏在走廊之中，避免老人注意到。

原则三：提供老人熟悉的环境和易操作的设备

认知症老人经常有迷茫和恐慌的状态，不知道我在什么地方、应该做什么事情。如果此时环境中采用居家感的材质，小尺度的家具，温馨的装饰物等，会让老人产生“这是我家”的感觉。

我在调研中发现一个很有意思的现象：当这个设施能够比较好地营造居家氛围的时候，老人会说这是我家，或者是我姥姥家等等；当这个空间采用比较多非居家感的材质、家具时，老人会说这是我的单位，我一会儿还要回我自己家等等。所以空间氛围对老人的空间认知和心理体验有非常大的影响。

还需要注意的一点是，有时认知症老人对于他过去熟悉的物件使用方式还保存着一定的程序性记忆，所以我们选择一些设施设备的时候最好能够采用老年人比较熟悉的样式。

比如说调研时发现有一些设施采用了感应式的水龙头，有个别老人之前没有接触过，不知道怎么打开，会使劲掰、甚至掰坏水龙头，所以最好能采用老人常用的抬掀式水龙头，尽可能让老人能独立使用。

原则四：提供丰富多样的活动设施

每个认知症老人的能力水平、兴趣爱好、人生阅历、背景都是不一样的，如果照料设施中只设置一个单一的活动空间，同一时间只举行一种集体活动，很难满足老人个性化的需求。

因此最好能设置多样的活动空间，比如有的老人可以参加集体活动，有的老人可以在电视角看看电视，有的老人可以在读书角安静地待一会儿，让每一位老人找到更舒适的状态。

同时还可以针对不同老人兴趣设置一些活动用具，这是我在美国调研时拍到的，机构工作人员根据入住老人的兴趣爱好，设置了钓鱼角、网球角、旅行角、阅读角等兴趣角，促进老人自主开展个性化的活动。

原则五：提供自我控制机会

有很多老人不愿意入住养老院的一个重要原因是害怕失去自由。特别是对于认知症老人来说，照护者觉得老人无法做出负责任的决定，会替代他做决定。很多心理学研究表明，当老人失去自我掌控感时，对其身心健康是非常不利的。因此在空间中需要为老人提供自我掌控的机会。

居室类型最好单人间为主，便于老人个性化地布置自己的房间。

在调研中我们发现一位认知症老人把陪伴她几十年的老家具带到养老院中，还在房间里种植了她最喜欢的蝴蝶兰，在聊天中也表达出了一种 “这里就是我家”的归属感。同时我们在空间营造中也需要考虑运营管理中如何更好地为老人提供自我掌控机会。

调研时我们经常看到，养老机构中老人早上统一起床、洗漱、吃饭、所有人吃一样的餐食，呈现一种非常军事化的作息，这很容易让老人丧失自我掌控。

在国外调研时发现，一些认知症照料设施依然会给老人提供自助餐的形式，让老人可以自己选择想吃的食物。一些设施还设置了自助水吧，让老人选择自己想喝的饮料。

这些小小的设置都可以帮助老人感觉到：我是我生活的主宰者。

原则六：提供有益的感官刺激

很多情况下，认知症老人最后失去的能力是视觉、听觉、嗅觉、味觉等感知能力。如果环境中能够提供多样的感官刺激，就可以为丰富老人生活，开展非药物干预提供很好的帮助。比如可以设置喷泉等景观小品，还可以引入小鸟等动物元素。日常生活中的煮饭、煮汤、烘焙的香气也能够激发老人的食欲和生活的乐趣。

同时，还要注意避免一些容易被误解的视觉刺激元素。认知症老人对于空间环境视觉深度判断上常有问题，比如说容易觉得白色地面上的深色的地垫处是一个坑，觉得线条、格子图案是台阶、不敢迈过去，设计时需要避免这些容易产生误解的视觉元素。

刚刚提到的原则和要点实际上都是围绕着最开始提出的三个出发点——补偿老人衰退的能力，促进尚存机能运用，减少精神行为症状展开的。空间环境的营造不只是设计师的工作，更需要与护理环境、社会环境相结合，达到最佳的综合性干预效果。同时，在空间设计中不应千篇一律，而需要根据每位老人的特点、需求，灵活地营造支持性的空间环境。关注个体需求、打造以人为中心的认知症照料环境是目前国际认知症照料的主流趋势。