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白兴华教授针刺治疗胃食管返流 （本文改编自《中国针灸》2020年第8期“白兴华教授诊治胃食管反流病理念及经验”，作者：北京中医药大学针灸推拿学院潘炜炳、黄雪、张陪、李昕、许哲、白兴华） GERD是指胃内容物沿着食管逆行向上所导致的一系列损害，以反酸、烧心为主要症状，还包括咽喉、气管、肺、口腔、耳、目、鼻、心血管等食管外部位的表现。GERD是消化系统的常见病之一，因其临床表现具有特殊性，且症状涉及多个系统，常造成误诊误治，故在临床诊治时应注意甄别。
白兴华教授长期从事针灸诊治胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）的研究，参与制定“胃食管反流病多学科诊疗共识”的中医部分，且提出了富有建设性、创新性的意见，并于2019年在江苏省常熟市中医院成立全国首家“胃食管反流病”中医特色（针灸）诊疗中心。笔者有幸随白教授侍诊，深感白教授创立的“通督降逆”法治疗GERD理论依据扎实、临床特色鲜明，故将白兴华教授诊治GERD理念及经验总结如下。 白教授认为当今中医临床对GERD的认识存在五大误区，即抓错主症、误识病位、错辨病性、见酸治酸，以及治疗上重药物轻针灸，因此白兴华教授提出了相应的解决策略，包括抓好主病、慎审病位、明辨病性、见酸不治酸，在治疗方法上提出要重视中医外治法，特别是根据多年临床经验总结出的通督降逆疗法，为中医诊治胃食管反流病提供了新的思路和诊疗方法。 对于有典型反流表现的GERD，基于症状就可以明确诊断，这种情况抓主症是适用的。但因GERD的临床表现十分复杂，除了消化系统本身的症状，还有许多食管外症状，并且这些以消化道外表现为主的GERD又常常缺乏典型的临床表现，即“微反流”。对于这样的患者，如果遵循抓主症的原则就很容易抓错主症，此为第一个误区。 面对复杂的GERD症状，不仅要抓好主症，更要重视抓主病。 ①如果有报警症状，如进行性吞咽困难、贫血、消瘦、窒息感，以及有胃癌或食管癌家族史等，要结合西医诊断方法，如胃镜、食管24小时pH-阻抗监测以及高分辨率食管测压、唾液胃蛋白酶检测等，明确疾病的诊断。 ②如果没有报警症状，可仿照西医质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）试验性治疗的方法。在过去10余年里，中医诊治胃食管反流病已经积累了丰富的经验，针对上述情况，可以采用中药及针灸等方法作为试验性治疗手段，在保证安全的同时，又能体现中医的特色。 ③充分发挥中医特色，特别是穴位压痛探查的辅助诊断作用。目前，西医还没有确诊GERD的检查方法，尚有一部分患者虽然临床表现疑似胃食管反流病，但检测指标均为阴性，可称之为“微反流”。对于这些疑似胃食管反流病但又缺乏客观诊断依据的患者，可以通过对相关穴位的探查进行辅助诊断。 中医辨证首先要明确病位，胃食管反流病的病位主要在胃，与脾关系密切，但在实际工作中却经常出现错识病位的情况，此为第2个误区，主要包括两个方面。 一方面，受“酸为肝之味”的影响，见到反酸就直接定位到肝。反酸是胃食管反流病的典型症状，中医古籍中无“反酸”一词。 临床上不排除有部分GERD患者发病确实与肝有关，如肝气犯胃导致胃气上逆，但根据白教授多年的临床经验，许多有反酸症状的GERD患者并无肝气郁、肝火盛的表现，也缺乏相关联的舌脉等体征。 《素问·至真要大论》载：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝”，是说酸性的食物或药物与肝有关，而作为胃中的酸腐之物，是食物和胃酸以及其他消化液的混合物，在胃里是常态，沿着食管逆向而行就是反酸，并不能因为其味酸就认为与肝有关。 同样道理，有些GERD患者还会伴有胆汁反流，表现为口苦，夜间觉醒或晨起时尤甚，也不可因“苦为心之味”而辨为病位在心。 另一方面，容易被GERD食管外症状的表象迷惑而造成误辨，特别是当典型反流症状缺如时，就很容易将病位误辨为肺、心、肝、肾等部位。 ①胃与肺联系密切，食管与气管在上端相通，当反流物沿着食管上行时，最先可能伤害到的组织就是咽喉、气管和肺，表现为慢性咽喉炎、声带息肉、咳嗽、哮喘，甚至慢性阻塞性肺气肿、间质性肺炎、肺纤维化等； ②反流物流入口腔，会出现口臭、反复发作性口腔溃疡、牙龈萎缩、牙齿松动脱落等； ③若反流物沿着喉咙反流到鼻腔，还可表现为慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等； ④食管与心脏相邻，并且从神经解剖角度来看，两者受相同节段的神经支配，存在食管-心脏反射，当发生胃食管反流时，会有轻度冠状动脉供血不足，因此会出现左胸疼痛甚至向左上肢放射的情况，与心绞痛的症状十分相似，被称为“类心绞痛”； ⑤以卧位为主的反流患者，夜间食管受到反流物的刺激，会出现比较严重的睡眠障碍，如睡眠浅、容易觉醒、多梦，或者有规律的觉醒，以及早醒等； ⑥此外，耳与口腔有咽鼓管相通，鼻泪管连接鼻与眼，当反流物沿着食管逆行到口腔后，也会通过这两个管道影响到耳与眼，表现为耳鸣、耳聋、中耳炎、耳内堵塞感，还有部分患者在乘坐飞机起降时会表现为严重的耳部不适；眼睛的症状包括眼睛干涩、分泌物增多等。 上述病症往往因囿于五脏五窍的理论，而误辨病位为肺、肝、肾。 误辨病性是中医诊断GERD的第3个误区。反酸和烧心是GERD的两大典型症状，从字面意思上看，很容易将其与热性病症联系在一起。白教授通过回顾文献发现，从《黄帝内经》开始对反酸的性质就有寒热之争。根据现代医学的观点，胃酸是消化液中的重要组成部分，而所反之物是胃酸等消化液和食物残渣的混合物，本身并无寒热之分。 白教授通过10余年的临床观察发现，主寒之说与实际情况颇相符合，GERD患者辨证以脾胃虚寒、脾胃气虚、寒热错杂者居多，一种是根本没有火，是气虚、虚寒，另一种是古人所说的“浮火”或者“无根之火”，本质上还是气虚或者虚寒，而单纯实热证者临床较少见。 与反酸的寒热之争不同，将烧心归属热证，古今都没有异议，在新版《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见（2017）》中也将烧心基本理解为热性病症的代表。但白教授认为烧心也要区别寒热，不能简单地贴上“热证”标签，必须结合其他兼症以及舌脉体征。 除反酸、烧心外，有些GERD患者还可能伴有口苦、口干、口臭、牙龈出血、口腔溃疡、失眠、心烦等症状。将这些症状组合在一起，的确很容易辨为肝胆火旺或肝火犯胃证，从而采取辛开苦降的方剂进行治疗。白教授认为，这些症状看似热证但并非病性均为热，因此临床对于GERD的辨证，必须审慎判断疾病的性质，否则治疗上就会犯“寒者寒之”之戒。 反酸是GERD最典型的症状之一，因此抑酸治疗成为西医治疗GERD的主要原则。受西医抑酸治疗理念的影响，中医采用中药治疗GERD时也常配合乌贼骨、海螵蛸、煅瓦楞子等具有中和胃酸作用的药物，但白教授认为，这种见酸治酸的理念是中西医治疗GERD的又一大误区，原因有3个： 反酸不等同于胃酸分泌过多，而是胃酸到了不该去的地方，是“酸错位”。事实上，真正胃酸分泌过多的情况很少见，多数胃食管反流患者都是胃酸分泌正常甚至分泌不足，许多患者食管24小时pH监测结果为弱酸、非酸或碱反流。 抑酸治疗确实可以降低反流物中的酸度，可在一定程度上减轻反流物中的酸性物质对食管黏膜及其他组织的损害，但对反流本身没有作用，而且可能因为抑制胃酸而削弱了胃的消化能力，导致反流加重。 GERD不是酸分泌异常疾病，而是属于胃肠动力障碍性疾病，反流只是一个结果，由胃肠动力导致胃及十二指肠内容物沿着食管逆行才是问题的症结所在。因此，从治疗原则上看，通过调整胃肠动力“治反”，才是治本之策。白教授认为，从中医角度而言，GERD的治疗要坚持治病求本的原则，要见酸不治酸，通过调整胃肠道动力，使胃气自然下行，不治酸而酸自止。 针对GERD的治疗，中西医诊疗共识都以药物治疗为主，但PPI停药后复发率很高，并且长期服药不良反应较大；中药如果治疗不当，苦寒伤胃、滋腻之品碍胃、虚不受补、寒热错杂的情况也都较常见。与之相比，针灸调节胃肠动力的作用显著，针灸可通过刺激穴位、调节神经-内分泌-免疫系统发挥对胃肠道运动的综合调节作用。针灸的降胃气，也不是强降，而是使胃气自然下行，正如华岫云评价《临证指南医案·脾胃》所言：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。” GERD作为消化系统常见的疾病之一，发病率高、危害大，需引起医者的重视，因其疾病的特殊性和症状的多样性给临床的诊断和治疗带来了一定的困难。因此，临床上在诊治GERD时，应正确认识GERD存在的五大误区，避免因症状的广泛性而抓错主症导致误诊；避免其涉及的器官多而误辨病位；避免拘于热症之常而误辨病性；避免只考虑疾病的现象而出现见酸治酸；避免只重视中西医药物治疗而轻视针灸等中医外治疗法。做到抓好主病、慎审病位、明辨病性、见酸不治酸、重视中医外治的治疗作用，尤其是通督降逆的针灸疗法，发挥好中医药的特色和优势，才能增强临床疗效，减轻GERD患者的病痛，提高其生活质量。 |
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