|
按：“用热远热”是中医重要的一个用药原则，意思是在气温较高的季节、气候温热的地方，要谨慎使用温热药。其实人身就是一小宇宙，用热远热更重要的一点是对于热性体质的患者要谨慎使用热性药。倘若患者体质偏寒，即便是在三伏天的广州，温热药也是在所不忌。 频发室性早搏的患者71岁的王阿姨频繁发作心慌，到某三甲医院心内科行动态心电图检查，提示频发室性早搏，由于基础心率偏慢（心室率约60次左右），部分抗心律失常药存在禁忌症，用药治疗3个月后缓解不明显，专科医生建议考虑射频消融手术治疗，王阿姨不肯，遂来寻求中医治疗。 当时王阿姨来就诊时仍有频发的早搏，摸脉的时候都能感觉很明显。或许是时间久了，加之听说要做手术，难免有些心情忐忑，尚伴有胸闷腹胀、睡眠欠安、口干口苦、惕惕易惊，查看舌质淡暗胖大明显有瘀斑，苔白腻罩黄，脉结。  本寒标热的证型结合症状表现及舌脉，明显属于阳虚血瘀为本，痰热阻滞为标。所以治疗上选了两个方加减：一个是柴胡温胆汤清少阳痰热、通表里上下，一个是桂枝甘草龙骨牡蛎汤，补心阳通血脉定惊悸，同时加用了红花、丹参之品以活血化瘀。考虑广州的气候特点，首次用药桂枝没敢用太大剂量，只是用了12克以投石问路。 一个星期后复诊，心悸较前好转，睡眠也明显好转，未再觉脘腹胀痛，胃纳及二便俱佳。舌苔较前稍化，但是舌质仍然淡胖瘀紫，虽然患者症状自觉缓解，但是摸脉仍然可以明显感觉到早搏，予以守前方加减。  病情僵持的平台期经过两周治疗后，患者标热基本清除，失眠及腹部胀痛的情况明显缓解。于是调方为四君子汤合桂甘龙牡汤加减，早搏也大大减轻，摸脉已经感知不到早搏了，但是此后却陷入了平台期，患者每日下午仍有心悸发作，以下午四点钟左右为主，持续几分钟至几十分钟可以缓解。予以微调了两次药，进一步改善则不明显。  考虑下午申时为太阳膀胱经当令，太阳之上寒水主之，患者阳虚血瘀，当考虑是阳气虚无力运化寒水，所以申时加重。思索再三，予以将桂枝调为30克，并加用制附子5克。  调药后的明显变化调药后2周，再次复诊，诉心悸明显好转，未再下午发作心悸。其它时间偶有一次发作也持续时间极短，现在已经可以到处去游逛。看着舌脉仍然是一派阳虚寒凝的症状，继续加大桂枝、附子用量分别至45克、10克，因值三伏天，为了避免辛燥药物过于耗散，加入少量麦冬和五味子反制。  上周六再次复诊，诉近2周完全没有心悸发作，仍有一些气短。考虑金石类药物久用碍胃，于是去掉龙骨、牡蛎，加入神曲。考虑病情稳定，嘱隔日煮药一次以巩固。  结语：回顾整个治疗过程，2周左右改善症状，3月左右完全稳定病情，辨证和用药并没什么出奇之处，但是药物用量尤其是桂枝用量却值得品味。桂枝性味辛温，具有发汗解肌、温经通脉、散寒止痛的功效，这里重用桂枝也是取温经通脉散寒之功。这个病例最值得借鉴之处还是不囿于“用热远热”的定论，在天气炎热的三伏天、地处亚热带的广州，仍然大量使用桂枝及附子。实际上仔细想一想，和“用热远热”也并不冲突，患者体质冰寒，一派阳虚血瘀之象，体质如此之寒，也就不存在用热远热的基础了。  专栏 跟正哥一起学中医（医案篇） |
|
|
来自： chzhmichzhmi > 《医》
