菁讲：膝关节置换，你必须知道的3个基本原则

骨科笔记 2020-08-14

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本期内容导读

主要内容：中立位对线、膝关节的旋转对线、软组织平衡等方面。

本期嘉宾

王金良

中国骨科菁英会关节专业会员

郑州市骨科医院

学习笔记

膝关节置换有很多的技术细节，但我认为有三个重要的方面，是膝关节置换的基本原则，要在每个手术当中进行应用，即便是复杂的膝关节置换技术，也是由这三个基本的方面进行分析而来的。

中立位对线

中立位对线，是由股骨头的中心向距骨的中心划一条线，膝关节的中点正好落在线上就是中立位对线。如果膝关节的中点落在线的外侧，就是内翻（内翻膝）；落在内侧就是外翻（外翻膝）。

为什么要中立位对线？

人的生理膝关节是内翻的。在膝关节置换发展的历史上有很多的曲折，由于临床效果，假体设计和工具等的原因，最终将技术标准定格在0°截骨。随着技术的发展，可能这个理念会发生改变，比如机器人手术，运动对线的理念等等。

术中如何实现？

比较简单，垂直于胫骨力线截骨，胫骨的力线是膝关节的中点和距骨中点的连线。

也要垂直于股骨力线截骨。股骨力线是股骨头中点和股骨髁中点连线，这条线不容易找到，但是股骨的解剖轴，股骨髓腔中点的连线是容易找到的，而股骨的解剖轴和力线轴有生理的解剖关系（即是我们常说的外翻角）。我们利用髓腔定位，根据外翻角，就可以做到股骨远端截骨平面与股骨力线轴垂直。

截骨厚度是多少？

截出的厚度是胫骨托和垫片的厚度，一般是9mm起步（内翻膝参照外侧），也就是说胫骨的截骨决定垫片的厚度。

截出假体的厚度，一般是9mm，这样在伸直位就得到一个18mm巨型的间隙。

旋转对线

旋转对线是在屈曲90°位定义的。由于胫骨有3°的生理性内翻，为了实现伸直位的中立位对线，做了0°的截骨，那么在屈曲90°位，股骨后髁要做平行于胫骨的截骨，内后髁更靠近远端，这样截出来的骨，内后髁比外后髁厚，这条截骨线与后髁连线成3°夹角，而且是外旋的，所以，外旋3°是胫骨为了得到一个平行的间隙。

研究发现，内外上髁的连线也与这条截骨线平行，而髁间窝最低点的连线（即Whisite线）与这条线垂直。

截骨厚度是多少？

参照外侧截骨量截出假体的厚度，一般是9mm，这样在屈曲位就得到了一个18mm的矩形间隙。

然而，我们手术的目标就是要得到伸直位一个18mm矩形间隙，并且要垂直于下肢力线，这样在屈曲位也得到一个相等的间隙。

间隙是不是矩形，并不全是由截骨决定的，还有要考虑的就是软组织，内外侧软组织，屈伸间隙的软组织很多情况是不平衡的，那么，如何得到一个矩形间隙？这就需要谈到膝关节置换的软组织平衡。

软组织平衡

内外平衡

内翻膝的特点往往是内侧结构紧，外侧结构松。我们手术的目标就是要松解内侧匹配外侧，所以，内翻膝间隙的大小是由外侧决定的，而不是内侧。

松解技术

骨赘去除，软组织剥离，Pie-crusting，平台缩窄等等。

外翻膝的特点

外翻膝是外侧结构紧，内侧结构松弛，我们手术的目标是，松解外侧或者紧缩内侧让两边的结构相等，这个原则又会涉及到更多的技术。

屈伸平衡的两种情况

这种畸形的特点是屈曲间隙大，伸直间隙小，我们的目标是让伸直间隙增大，或让屈曲间隙缩小，目标是让两个间隙相等。

伸直畸形，则是伸直间隙大，屈曲间隙小，目标是增大屈曲间隙，匹配伸直间隙。

有更多的维度：内外平衡，上下平衡。

内外平衡的目标是让髌骨有良好的轨迹，以实现膝关节屈曲功能；上下平衡是要求膝关节的位置对于髌股不出现异常，即所谓的低位髌骨和高位髌骨。

作者结语

膝关节置换的第一个基本原则是采取中立位力线。术中，胫骨的力线是膝关节的中点和距骨中点的连线，在股骨侧利用髓腔定位，使股骨远端截骨平面与股骨力线轴垂直，截骨厚度一般为9mm。
第二个基本原则是旋转对线。参照外侧截骨量截出假体的厚度，一般是9mm。
第三个基本原则是软组织平衡，包括内外平衡、屈伸平衡等内容。松解技术可以采用骨赘去除，软组织剥离，Pie-crusting，平台缩窄等等。