医案 | 上焦宣痹汤治疗声嘶案

治疗医生：尹周安

病例整理：黄雅茹

图文编辑：李金儒

 初 诊

蔡妤彤 女 6岁 

2020-5-24

主  诉：声嘶半年余。

现病史：患儿半年前无明显诱因出现声音嘶哑，在湘潭市中心医院完善电子喉镜检查提示：“1.双声带小节，右披裂息肉；2.腺样体肥大。”未行手术治疗，目前声音嘶哑仍在，遂求诊我处。

现在症：患者目前声音嘶哑，咳嗽、喉中多痰、不易咳出，时有清嗓子动作，夜间鼾声，无咽痛及咽喉异物感，食欲尚可，大便不干，小便正常。

查 体：咽喉不红不肿，未见脓点。

舌  脉：舌淡红，苔白腻，脉滑。

  R：上焦宣痹汤合三子养亲汤加减×10（单位：g）

 二 诊

2020-06-07

声音嘶哑较前明显好转，咳嗽已愈，无咽痛。

舌淡红，苔转薄白，舌下偏红。

R：上焦宣痹汤合济生乌梅丸×7（单位：g）

 三 诊

2020-06-20

声嘶已除，咳嗽未作，喉中痰阻。

舌偏红，苔薄，脉细滑。

R上焦宣痹汤加杏仁芦根、滑石X5（单位：g）

1.“声音嘶哑”从肝辨证：

本例患儿电子喉镜提示“声带小结”，声带小结导致声带松弛失度，而致声音嘶哑。声带的一张一弛，如同肝木之一张一曲。声带出现小结节，局部筋膜挛急，气道不利，故出现声嘶。

陈潮祖老先生在《中医治法与方剂》中提出：“肝系筋膜，包涵范围最广，大至骨肉筋腱，小至每一细胞，都是筋膜的组成部分。”《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜。”声带亦是筋膜的组成部分，病位在肝。

本例以“声音嘶哑”为主症，伴有“咳嗽、痰多、清嗓子”等兼症。观其舌苔白而厚腻，提示上焦有“湿”；而“咽红、大便干、口干”等热证不显；湿邪易阻气机，辨证为气郁痰阻之“声嘶”。治疗当如何？当轻宣上焦气郁，化痰散结。《温病条辨·上焦篇》第四十六条：“太阴湿温，气分郁痹而哕者，宣痹汤主之。”予以上焦宣痹汤。

2. 上焦宣痹汤本治疗“气痹而哕”，为何用于治疗咽喉疾病呢？

“哕”即呃逆，因膈肌挛急所致，而“声音嘶哑”因声带拘急所致。“膈肌”与“声带”均属中医“筋膜”范畴，由肝所主，为少阳三焦病变。上焦气痹痰阻，当行气调津，防止病邪入血分。方中射干、枇杷叶入气分：射干利咽喉而开闭塞，可散结气；枇杷叶入肺经降肺气，兼以化痰止咳。淡豆豉之辛散与枇杷叶之苦降相配合，一升一降，调节上焦气机（本案中因药房缺淡豆豉，故未用）；通草调津，使上焦痰湿从小便而去。郁金既入气分宽胸开郁，也入血分防止病邪传变。

3.上焦宣痹汤临床运用：

其一：尹老师常用此方治疗慢性咽喉炎、慢性咳嗽、腺样体肥大等疾病。临床常根据病情随证加减：①若热象明显，伴有“口干、咽干、咽喉红肿、鼻粘膜发红”等症，可合用银翘马勃散；②若痰湿较重，可合用三子养亲汤或者千金苇茎汤；③若咽喉异物感明显，伴有情志不遂，可合用半夏厚朴汤或者四逆散类处方。

其二：用上焦宣痹汤治疗证属气痹痰阻之呃逆。尹老师曾用此方治疗一位久病“呃逆”患者，用上焦宣痹汤一剂即愈。

声带息肉的小贴士：

如何预防儿童结节？

1.声带休息。家长需教导孩子正确的发声方法，避免过度大喊大叫。2.加强锻炼。增强体质，减少鼻炎、咽炎的发作。3.避免辛辣刺激等食物摄入。若发现小孩长期声音嘶哑，请及时就诊。