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写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！ 中医的学习并不难，中医其实是非常大众化、生活化的东西，坚决反对神话中医！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行！(<经方学苑>姊妹号<杏林明医>正式开通，欢迎点击上方蓝字关注。每天一期，助力中医人的成长！） 【肠痈】 陆左。初诊:痛在脐右斜下一寸，西医所谓盲肠炎也，脉大而实，当下之，用仲景法。生军五钱，芒硝三钱，桃仁五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两；二诊:痛已略缓，右足拘急，不得曲伸，伸则牵腹中痛，宜芍药甘草汤。白芍各五钱，生甘草三钱，炙乳没各三钱。三诊:右脚已伸，腹中剧痛如故，仍宜大黄牡丹汤以下之。生川军一两，芒硝七钱冲，桃仁五钱，冬瓜仁一两，丹皮一两。 ——《经方实验录》 解说：肠痈一病，病因多端，病情同中有异:临床所见有以瘀滞证为主者，有以蕴热证为主者，有以毒热证为主者。曹氏案以瘀滯为主，腹痛较重，故以本方合芍药甘草汤加乳香、没药，以增缓急止痛之效。 【瘀经闭】 某妇人，经水不来三四个月，一医以为妊娠，至五个月，产婆亦以为妊，施镇带(即妊娠带)。其人曾产数胎，以经验故，亦信为妊。然至十一月，全无产意，于是乞诊于余。余熟诊之，腹状虽似妊，实非妊也。因告以经闭。夫妇闻之大惊，頻乞药,乃与大黄牡丹汤，日用四服，服至四五日,下紫血坏血甚多，二十日许而止，腹状如常。翌月月信来，自其妊娠，翌年夏,举一子，此瘀血取尽之故也。 ——《金匮要略今释》引《方伎杂志》
本方始见于汉代张仲景《金匮要略》。书中载:“肠痈者,少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者,脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。” 肠痈是肠内产生痈肿而出现少腹部疼痛的一类疾患。《灵枢·上膈》认为本病与“喜怒不适，食饮不节，寒温不时”有关。《冯氏锦囊秘录》卷19认为:“肠痈是膏粱积热所致”。《外科正宗》谓:“肠痈者……饥饱劳伤……或生冷并进，致气血乖违，湿动痰生，多致肠胃痞塞,运化不通，气血凝滞而成”；又云肠痈亦可由“暴急命走，以致肠胃传导不能舒利，败血浊气壅遏而成”。《外科医镜》还认为“登高蹲下，跳跃挫跌，致瘀血阻肠中，而成肠痈”，说明急暴奔走，跌扑损伤与肠痈的形成有一定的关系。 本方所治，为肠痈初起之证，由湿热郁蒸,气血凝聚,热结不散，熏蒸肠腑，热盛肉腐而成。右少腹为阑尾所在，为肠痛的好发部位，今湿热瘀滞，内结于此，热盛肉腐，脓液内蓄，肠络不通，不通则痛，故右少腹疼痛拒按，甚则局部肿痞，累及右足屈而不伸，牵引则痛剧。病在肠腑，与膀胱气化无关，故小便仍能自调。至于时时发热，自汗恶寒，是热在肠腑，气血瘀积，正邪相争，营卫失调使然。舌苔薄腻而黃，为肠腑湿热蕴结之征。脉沉紧者,亦为实热之征象。上述诸证，总以湿热内结，气血凝聚，热结不散，热盛肉腐为其病机特点。 本方证为肠痈初起，而见湿热内结，气血凝聚，热结不散之证。因其病位在下，病证为肠中有形实积，根据《素问·阴阳应象大论》:“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”的治疗原则，以泻热破瘀,散结消肿而立法。方中大黄，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒，《神农本草经》谓其“主下瘀血……荡涤肠胃，推陈致新”；牡丹苦辛微寒，凉血清热，活血祛瘀,《神农本草经》卷3谓其“主热……除缴坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮”，二药合用.泻瘀热之结。芒硝咸苦大寒,软坚散结，泻热导滞，《神农本草经》言其“除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖”，协助大黄荡涤实热，推冻致新；桃仁性善破血，《神农本草经》卷3谓其“主瘀血，血闭癥瘕，邪气”，助前药活血破瘀,泻热散结。瓜瓣，多用冬瓜子，本品甘寒，清肠利湿，排脓散结，为治内痈要药，《本草纲目》卷28载其“治肠痈”。五药合用，泻热破瘀，散结消肿，使湿热瘀结荡涤消除，热结通而痈白散，血行畅而痛自消。 本方与大承气汤、大陷胸汤三方，均用大黄、芒硝苦寒泻下，同属寒下方剂，均有泻下热结之功，用于治疗里热积滞实证。 其中大承气汤，以大黄、芒硝配伍厚朴、枳实，泻下与行气同用，功专峻下热结，适用于阳明腑实，大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄，脉实者。大陷胸汤以寒性泻下药大黄、芒硝与逐水药甘遂配伍，其意在于荡涤邪热水结,功能泻热逐水，适用于邪热与痰水互结之结胸证。大黄牡丹汤以寒性泻下药大黄、芒硝与凉血活血药丹皮、桃仁相配，擅于泻热破瘀，适用于湿热内结，气血凝聚所致的肠痈初起，脓未成者。 大黄牡丹汤在《金匮要略》中是作为肠痈专方来使用的。但在今天的中医临床上,这种概念已不是很清晰，本方的运用范围已不再局限于肠痛，而被广泛运用于临床各科疾病疾病。 治鼓胀。《成绩录》:(1)池田屋之妻，患鼓胀三年，腹胀大现青筋，不能步行；(2)一妇人患鼓胀五年，胀势最盛，已成痼疾；(3)浪华某氏妻，腹满八九日，饮食如故，小便自利，色如柏汁，均用大黄牡丹皮汤治愈。 治假孕。《方技杂志》:沟口鲇右卫门妻;经水不来至五月，医皆以为妊娠，腹状亦妊样。余详诊，非妊娠，与大黄牡丹皮汤，日四服，四五日，下紫血块颇多，二十余日，血止，腹状如常。 《产育保庆集》:牡丹散(即本方)，治产后血晕，闷绝狼狈，若口噤者。则拗开灌之，必有效。 就临床运用来看，本方所治疗的疾病主要有以下特点:其一，从部位而言，本方主要用于下腹部及会阴部炎症，诸如阑尾炎、盆腔炎、肛周炎、尿道炎、睾丸炎、输精管结扎术后感染、前列腺炎等。其二，从疾病分期上讲，本方又多用于感染性疾病早期，红、肿、热、痛明显的状况，阳热症状明显。若为慢性感染，多有阳气不足，本方寒凉太过，恐有不宜。其三，病人的体质比较壮实。方后有“顿服'之语，如此大剂体弱者恐不耐攻伐。从原文的描述来看，“少腹肿痞”提示了病变的局限性，包块性而非弥漫性。根据这种特点，临床上也多将本方用于脓肿性、脓疡性疾病。比如阑尾周围脓肿、肛周脓肿、肾周围脓肿、肝脓肿、肺脓肿等等。传统经验也认为冬瓜子有排脓作用。本方虽为内在肠痈而设，但体表皮肤的疔疮湿疹等也一样可以运用。 关于方中的瓜子到底是冬瓜子还是甜瓜子？ 对此，历代医家认识不一，徐彬认为:“冬瓜子下气散热，善理阳明，而复正气”(《金匮要略论注》卷18)；程林则认为:“瓜子当是甜瓜子，味甘寒，《神农经》不载主治，亦肠中血分药也，故《别录》主渍脓血，为脾胃肠中内痈要药，想亦本诸此方”(《金匮要略直解》)。冬瓜了性味甘寒，功能清肺化痰排脓，土治肺痈、肠痈；甜瓜子性味甘寒，功效消瘀散结、清肺润肠。主治腹内结聚，肠痈，咳嗽口渴。两药性味相同，功效相近，均能散瘀消肿，治疗肠痈。故在临床应用本方时，痰湿盛者，用冬瓜子，瘀结成痈者,用甜瓜子，但习用冬瓜子。 张璐:“内痈辨证不早,每多误治之失:尝考《金赝》大黄牡丹汤，与《千金》无异者,取大黄下瘀血、血闭，牡丹治瘀血留舍。芒硝冶五脏积热，涤去蓄结，推陈致新之功较大黄尤锐;桃仁治疝瘕邪气，下瘀血血闭之功与大黄不异。甜瓜瓣，《别录》治腹内结聚成溃脓血，专子开痰利气，为内痈脉迟紧，脓未成之专药。”(《千金方術义》卷23) |
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