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中医药是几千年来中国人治疗疾病的经验总结，它根植于两千年中华传统文化的土壤，经历代医家不断继承发展才保存至今。至近代由于“西学东渐”思潮的兴起、新文化运动的冲击以及西医学的广泛传播和快速发展，中医曾几度濒临被取缔的境地。 新文化运动前后“中医存废之争”以及近期的“取消中医”观点，更引发了人们对当前中医困境的关注。除客观原因外，也应该从自身找原因。并且当前中医药发展的确面临着较多的问题，如中医教育模式争论、中医院西化明显、中医科研与中医思维相悖、中医药行业管理淡化、中医内部出现的浮夸风等问题都可能会影响中医的发展，最重要的是中医临床有效性和安全性并不能得到认可，使得中医药学科处境相对艰难。2013年一项有中国科学家参加的改善全球肾脏病预后工作组（KDIGO）制定的指南中“4.4.5 We recommend not using herbal remedies in people with CKD.（1B）”是一项否认草药治疗慢性肾脏病（CKD）的推荐，并且推荐级别1B级。其理由是：世界各地使用草药和过度的非处方药很常见，一些草药（如含马兜铃酸）已知有肾毒性，许多这些药物缺乏良好的有质量的安全性和有效性数据。事实真的如此吗？ ▍为何不推荐草药治疗？ 不管是CKD还是急性肾损伤（AKI）在我国均高度流行。我国CKD患病率达10.8%，且其花费极大。然而在CKD现代治疗中很多方法并不完美，部分CKD进展至终末期肾病（ ESRD）易发生感染、心脑血管意外，患者在使用激素、免疫抑制剂时容易发生糖脂代谢紊乱、库兴氏综合征等并发症。侯凡凡院士牵头的调查发现，AKI在我国的住院患者发生率达到11.6%，并且其病死率高、住院花费大、住院时间明显延长，同样AKI也成为中国巨大的负担。 肾脏疾病存在高患病率、高病死率，提示西医治疗肾脏疾病存在很多不足，因此，中医药干预可能存在一定理论上的优势。由于中西医学认识疾病的方法论不同，中医理论不能转化为现代语言等导致现代医学对中医药治疗肾病认识不足，甚至持否定态度。马兜铃酸肾病（又称关木通中毒性肾病，是一类由关木通及相关的中药所造成的急性或慢性肾小管间质疾病）更导致国际社会对中草药治疗肾病丧失信心，因此，在2013年KDIGO指南中提出，推荐CKD患者不要使用草药。 因与川木通相似混用而引起肾病的关木通 ▍中医药真的不适用肾脏病吗？ 草药潜在的毒性作用是不推荐使用的重要原因。当前草药在非洲和亚洲使用较为广泛，并且在发达国家也越来越受欢迎，然而草药的安全性并没有得到关注。草药的肾毒性可能与草药本身的毒性、不正确的使用毒性药物替代无毒草药、毒性物质的污染（如重金属污染）或药物之间的相互作用等相关。其临床可表现为AKI、CKD等。同样有长期使用的药物除肾脏损害之外还可能存在其他脏器毒性，如肝脏、肠道等。如果毒性不能完全及时明显表现出来，患者常常在就诊时即已经累及了多个器官，并导致死亡风险增加。另外群体性研究草药相关的器官损害相对较难，主要与区域文化差异、使用草药的神秘性等相关。临床医师应该意识到这种状态来及时作出诊断和提供确切的治疗。 ▍中药本身的毒性常引起肾损伤的主因 例如，在我国大黄治疗肾脏疾病已经积累了丰富的经验，国医大师张琪教授就喜用大黄与桃仁配伍清热活血止血法治疗紫癜性肾炎。但大剂量或长期服用大黄可能会发生肝毒性、胃肠毒性以及致癌、变致畸等，当然也包括肾脏毒性。2001年美国“国家毒理学规划”一些研究结果表明，连续口服大黄素14周以上可致肝脏肥大、膀胱细胞浆变性等，提示大黄蒽醌具有潜在的肝肾毒性和致癌性，而大黄的肾毒性亦源于其蒽醌类成分。此外，大黄中含大量草酸，长期服用也可能引发尿路结石。应用大黄治疗肾脏疾病是一把双刃剑，但大黄蒽醌类成分的有效性和毒性值得中医临床医师思考。 另外一个重要方面就是中医药对西医治疗的影响同样存在挑战。钙调磷酸酶抑制剂环孢素（CsA）或他克莫司是临床治疗免疫性肾小球疾病的常用药物，而目前已经有动物实验表明，连翘、生姜、甘草、黄芩、槲皮素等可使CsA浓度下降，西柚汁、洋甘菊、黄连素、大麻二酚和白藜芦醇则可能会增加CsA浓度。因此，也有学者提出了在排除了草药与化学药物之间任何可能的相互作用和潜在的降低治疗效果（在降低CsA血药浓度的情况下）或毒性（在增加浓度的情况下）前应审慎或避免联合使用，并建议在处方CsA之前应仔细询问患者使用的草药。此外，已接受CsA治疗的患者应被警告有关草药制剂和CsA的相互作用并由此产生的后果。除CsA外，由于钙调磷酸酶抑制剂还有他克莫司同样经细胞色素同工酶P450酶代谢，与以上中草药合用时需要谨慎。临床中中药复方对这些药物浓度的影响更为复杂。 显然，当前中医药治疗肾脏病存在极大挑战，疗效和安全性受到质疑。传统中医与现代医学的隔阂现实存在，除了药物毒性因素之外可能还与中西医理论难以沟通、没有共同语言相关，中医学面临着如何与现代科学相结合、沟通的困境。如何实现中西医之间的结合和沟通，值得我们去认真思考。另外当代中医医生受到现代医学的严重影响，有时也会失去中医方向和原则，导致中医理论出现畸形并且中医药疗效不稳定。因此，随着社会价值观念的改变、疾病谱改变、疾病诊治标准改变等，中医学需要进行进一步整理和改进成为共识。 ▍反思中探索需不断的前进 同样现代医学也并不完美，存在对疾病病因、发病机制、诊断、治疗等认识上的争议。我们需要思考目前受到的挑战，但是在反思的同时需要不断的继承和发展中医，并和现代医学沟通，从而在医学体系内掌握更多的话语权。临床的确切有效性才是中医药生存和发展的基础，这就需要大量高质量的临床证据。然而，不得不承认当前发表的绝大多数中医临床研究常缺乏严谨合理的设计和严格的操作规范、缺乏严格的质量控制标准、随机对照资料极少、多数病例无临床结局评价，对不良反应、随访资料的收集欠缺，这就导致疗效难以评定。同样，在治疗肾脏病的临床研究中也有类似的不足，这些问题提示我们需要开展更多的规范性临床研究，近年来就有很多值得肯定的临床研究范例。 如陈香美等采用前瞻性、多中心、双盲双模拟、随机对照试验设计方案，评估中药复方肾乐胶囊（药物组成：黄芪、党参、水蛭等）治疗脾肺气虚证的IgA肾病有效性及安全性。70例IgA肾病脾肺气虚证患者，随机分为肾乐胶囊组和福辛普利组，治疗12周后，两组患者24h尿蛋白定量明显下降，白蛋白水平明显升高，中医症状显著改善（P<0.05，P<0.01），血清总胆固醇、甘油三酯、肾功能无明显变化，两组间各个指标比较差异无统计学意义，两组症候指标也没有显著性差异，并且未发现严重不良事件。中药肾乐胶囊与福辛普利相似，以降低IgA肾病脾肺气虚证患者的蛋白尿。 ▍转化传统中医的认知输出 转化医学是从医学基础到应用研究的双向道路：即实验室到临床和临床到实验室。当前在中国，转化医学受到重视，并且已经应用到中医学中。中医学存在独立的理论系统，是临床经验的高度总结。因此，中医发展模式是从临床实践到理论再到临床实践，这与转化医学模式非常相似。很多中药和治疗方法可有效治疗肾脏疾病，但是远远不够临床使用。因此，有必要将转化医学方法和理念借鉴到中医防治肾脏病上来。笔者认为可以从以下几个方面进行转化。
现代中医的发展离不开传统经典著作中的基础理论，但是现代疾病与中医论述有一定差别，有必要转化传统中医理论来指导现代疾病的治疗。如中医经典理论中“开鬼门，洁净府”、“善治者治皮毛”“湿胜则阳微”“中气不足溲便为之变”等与现代肾脏病的中医认识密切相关，如何应用好这些理论就需要研究进行转化。这个方面应该是基础，因为理论转化了，方药更容易被现代人理解。 考虑历代名家留下的不仅仅是有效方药，更多的是创新，如张仲景创立六经辨证，叶天士创立卫气营血辨证体系，吴鞠通在前人基础上创立了三焦辨证等。因此，临床中有必要根据疾病特点、临床经验、前人认识等发展相关新的辨证体系。根据名老中医治疗肾脏疾病的经验、学术思想进行总结、继承，并进一步转化。 各代医家都有不同的专著和思想 中药的化学成分是中药有效性的基础。随着现代医学研究的先进方法出现，很多中药的确切药理机制得到明确。在肾脏病治疗中常用的药物（如雷公藤制剂、大黄制剂、虫草制剂、尿毒清颗粒、肾炎康复片\海昆肾喜胶囊、黄葵胶囊等）药理机制相对明确，并在临床中已经广泛使用。雷公藤属于祛风类药，该药具有祛风除湿、通经活络功效。近年来大量临床观察证明，雷公藤多苷对多种慢性肾病有肯定效果，反之，很多当代医家从风来论治肾脏疾病也有很好效果，这也充分说明中医祛风药治疗肾病的确切性及其临床价值。
祛风药雷公藤治肾病效佳 当前中药分类的方法不能满足临床需要，因此，笔者提出了类药研究的思路。类药研究是中医为适应现代医学分科细化和专科化的需要提出的，在临床应用中可以执简驭繁，并使中医治疗CKD方案和思路更为清晰，有利于筛选出替代药物进一步节约中药资源，有利于提高中医治疗CKD疗效，并且有可能形成治疗肾脏病新的理论体系，有利于继承和发展中医。 《本草纲目》中含有大量可转化为现代临床的药物 随着现代药理学研究的深入，部分中药药理作用相对明确，并能在临床上取得很好疗效。根据这些药物的特点有必要进一步总结、发展相关的新理论。 当前在我国仍是以西医为主流医学，然而中医药也存在很多优势和不可替代性。国内引起全球关注的医药类的原创性研究仍是以中医药为主，如获得诺贝尔奖的屠呦呦发现了青蒿素治疗疟疾，张亭栋教授和陈竺院士发现并开发砒霜制剂治疗白血病等，这些中医药成就挽救了大量的生命。中医西医共同防治肾脏疾病依然存在诸多尚未解决的问题，如何正确转化传统中医的认知并输出使“非中医”人士认同，合理地进行CKD的中西医结合研究这点更多的应该是中西医工作者的进行对话，共同研究中医药并在临床中规范的使用，争取在KDIGO指南修订中改动不适当文字。 版权声明 |
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