中西降脂有差异！指南这么说……

一边是流调中一直增长的数字，一边是现实治疗中，总赶不上的控制数据，中国的血脂治疗，也许需要更多基于现实情况的智慧去实现。

随着生活方式的改变和人口老龄化的加速，在过去的30年里我国居民疾病谱发生了重大变化，其中卒中和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）取代了下呼吸道感染和新生儿疾病，成为我国疾病负担的主要原因，因此，如何有效防治ASCVD成为我国卫生事业最大的挑战。

目前国内外学者一致认为血脂异常，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，是导致ASCVD发生发展的重要原因，大量研究也证实降脂治疗可以显著改善ASCVD预后，是ASCVD防治的基石，所以如何选择适合中国患者的调脂治疗药物，成为临床备受关注的话题。

01

血脂异常防治现状，不容乐观

近年来，我国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率呈递增趋势。2019年一项调查研究^[1]显示，在我国≥35岁人群中，血脂异常患病率高达34.7%，较2002年呈大幅度上升。此外我国血脂异常呈年轻化态势^[2]，预示着未来我国血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。

与之相对的是，我国血脂异常的知晓率仅为16.1%，而且即使在这部分人群中，能够接受规范降脂治疗药物的比例也仅占一半左右，最终血脂异常达标水平只有可怜的4.0%。未控制的血脂，是ASCVD疾病的巨大隐患。

有研究^[3]显示以LDL-C升高为特征的血脂异常将导致2010-2030年期间我国心血管事件显著增加约920万。

因此，促进血脂（特别是LDL-C水平）的达标管理对我国ASCVD防控具有重要意义，而我国血脂异常的防治工作亟待加重。

 

02

中国人群血脂管理，应遵循中国国情

值得注意的是，我国人群血脂异常有其自身的特点，加强血脂管理的时候并不能照搬国外标准，而应结合中国国情，探索符合中国人群的降脂道路。

• 首先，由于种族和生活方式的差异，我国人群的平均LDL-C水平总体是偏低的。根据中国国家糖尿病和代谢紊乱研究数据^[4]显示，近80%中国人群的LDL-C＜130 mg/L，远低于欧美人群。换句话说，我国人群可能并不需要太高强度的降脂治疗即可有效达标。
  

• 其次，我国人群对降脂领域的一线药物——他汀普通敏感性高、耐受性差。有研究^[1]显示相同他汀给药剂量后，亚洲人的血药浓度－时间曲线下面积和最大峰浓度为白种人2倍，而HPS2-THRIVE^[6]则发现同等他汀剂量时，中国人群发生肌病和肝酶升高的概率是西方人群的10倍。尤其是在高强度他汀治疗中，他汀相关的不良反应更为突出。

虽然看起来会有非常不同的血脂特征和对药物安全性的更高要求，但这并没有导致中国的血脂治疗原则更加的复杂。只需小小一步，就能很好的进行血脂的治疗。

 

03

以指南为依据，中国人群优选中等强度他汀

鉴于我国人群血脂异常特点，中等强度的他汀足以使大部分中国人群的LDL-C水平得到达标管理，且安全性较好。因此《中国成人血脂异常防治指南2016》^[7]建议，临床上起始应用中等强度他汀，随后根据个体调脂疗效和耐受情况适当调整剂量或与其他调脂药物联合应用。

所谓的中等强度他汀是指日剂量下降低LDL-C水平25%-50%，包括阿托伐他汀10~20 mg、瑞舒伐他汀5~10 mg、氟伐他汀缓释片80 mg、洛伐他汀40 mg、匹伐他汀2~4 mg、普伐他汀40 mg以及辛伐他汀20~40 mg。而上述不同种类的他汀在指南中的推荐级别一致，均可以选择。

表：中国血脂指南推荐的他汀药物

虽然对于疗效的推荐一样，但他汀在安全性方面还是有一些差别的。比如指南提到CKD的患者，这类患者伴有不同程度的肾功能损伤，在药物选择时就要特别关注药物的安全性。

2019年欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，对于慢性肾脏疾病（CKD）和肾移植的患者，就要注意不要使用通过CYP450 3A4代谢的他汀，因为他们和CKD常用的药物会有更多的药物相互作用的风险，而像氟伐他汀这样不通过CYP450 3A4代谢会是这类患者的优化选择。

 

总结

我国ASCVD疾病负担严重，加强LDL-C达标管理是改善ASCVD预后的关键。由于我国人群LDL-C普遍属于边缘性升高，且对他汀药物较为敏感，因此我国血脂管理应立足我国国情，遵循我国指南的推荐和建议，制定有“中国智慧与特色”的调脂方案，优先选择有效且安全的中等强度他汀，加快心血管事件拐点的早日到来。

参考文献：

[1] 李苏宁，张林峰，王馨，等. 2012~2015 年我国≥35岁人群血脂异常状况调查. 中国循环杂志, 2019, 34: 681-687.

[2] 丁文清 , 董虹孛 , 米杰 . 中国儿童青少年血脂异常流行现状 meta 分析 . 中华流行病学杂志 , 2015, 36: 71-77.

[3] Moran A, Gu D, Zhao D, et al. Future cardiovascular disease in china: markov model and risk factor scenario projections from the coronary heart disease policy model-china. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2010, 3: 243-252.

[4] Yang W, et al. Serum lipids and lipoproteins in Chinese men and women. Circulation 2012: 2212-2221

[5] Lee E, et al. Rosuvastatin pharmacokinetics and pharmacogenetics in white and Asian subjects residing in the same environment. Clin Pharmacol Ther. 2005: 330-341

[6] HPS2-THRIVE collaborative group. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J. 2013:1279-1291

[7] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华健康管理学杂志,2017,11(1):7-28.

点个分享，让更多人知道！