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乳腺癌是严重影响女性身心健康的最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌患者不仅要承受来自癌症本身的打击，而且还要面对乳房缺失所致躯体形象受损带来的心理打击，给患者生理和心理带来严重影响，加重患者的焦虑、抑郁、恐惧、绝望等负性情绪反应。焦虑、抑郁等心理问题和负性情绪不但影响患者的机体状态和治疗后的康复恢复，也会造成患者的行为退化及治疗中断，从而导致患者出现更多的临床不适，影响其生活质量和治疗效果，甚至对预后产生不良影响。因此，除了药物和营养等的支持，患者的心理治疗和心理支持也是乳腺癌综合治疗的一个重要组成部分。 “有时去治愈（To cure sometimes），常常去帮助（To relieve often），总是去安慰（To comfort always）。”美国医生爱德华·利文斯顿·特鲁多（Edward Livingston Trudeau）的这句名言是众多医务人员的座右铭。它对目前人类恶性肿瘤的治疗现状仍具有重要的指导意义。乳腺癌是严重影响女性身心健康最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌患者心理社会因素与免疫系统之间有着密切的联系，心理社会因素作用于免疫系统影响着肿瘤的发生与发展【1-9】。乳腺癌患者不仅要承受来自癌症本身的打击，而且还要面对乳房缺失所致躯体形象受损带来的心理打击。国外有对乳腺癌患者随访近5年研究发现，45%的乳腺癌患者有不同程度的精神心理问题，其中42%为抑郁或焦虑障碍，1/5的患者伴有2种以上的精神障碍【10】。国内有调查显示，乳腺癌患者手术2年后仍有高达45%左右的焦虑及60%左右的抑郁存在，在治疗期间患者焦虑的发生率更是高达90%以上【11】。焦虑、抑郁等心理问题和负性情绪不但影响患者的机体状态和治疗后的康复恢复，也会造成患者的行为退化及治疗中断，导致患者出现更多的临床不适，影响其生活质量和治疗效果，甚至对预后产生不良影响。通常认为，癌性疼痛、抑郁、精神错乱、孤独和失去生存质量被认为是导致自杀的高风险因素【12】。因此，对乳腺癌患者诊治过程中的心理问题和心理治疗应引起临床的高度重视。 1 乳腺癌患者常见的心理反应 当得知患乳腺癌后，大多数患者要经历一段痛苦期，称为“诊癌苦恼”。这对于患者和家属都是一个巨大的打击，使患者出现心理应激反应，表现为日常生活的正常秩序被打乱、情绪低落、焦虑、抑郁、甚至举止失措、食欲下降、睡眠障碍、体重减轻等。虽然每个患者所表现出来的情绪和行为会有所不同，但多数患者的心理状态可表现为以下5个阶段【2】。 1.1 震惊和否认期 确诊乳腺癌之后，多数患者会出现震惊和否认，认为检查和诊断错误并要求复查。有研究显示，首确诊的癌症患者中100%出现否认心理【2】。此期患者可能需花一段时间才能接受患病的事实。 1.2 愤恨和哀怨期 经过否认期后，患者必须面对事实，此时常愤愤不平，极易出现内心焦虑与恐惧。有研究对乳腺癌患者心理分析发现，绝大多数的患者出现焦虑心理，约1/3的患者表现为恐惧【2】。有些患者还会出现其他的心理反应，如罪恶感等。 1.3 磋商期 患者经过一段时间的愤怒和哀怨的发泄，慢慢平静下来，不得不在心理上承认诊断，但内心深处仍很难完全平息。患者会与信任的医生讨价还价，请求想尽一切办法给予治疗，使自己的病情能好转和治愈。 1.4 忧郁期 当治疗的副作用难以忍受或疗效不佳、日常生活被打乱及癌症复发时，面对残酷的事实，患者会表现出悲伤、哭泣、沉默寡言、食欲不振、忧郁、无助感及绝望感等。治疗后的常规复查对患者也是一种考验，每次复查心里都会忐忑不安甚至焦虑万分，惟恐复发。任何不适都可能和肿瘤复发联系起来。有些患者还承受着医疗费用的压力，为自己成为家庭的负担而不安。在治疗过程中如有病情的恶化或反复，面临着疼痛与死亡的威胁，患者往往感到悲伤，丧失了治疗的信心，甚至出现生不如死的想法。 1.5 接受期 经过一段时间的内心挣扎和家属及医务人员的开导后，患者的情绪慢慢平静下来，接受事实，重新面对疾病和治疗给自己生活造成的巨大改变。这一时期的患者能较理智的接受治疗，这正是家属和医护人员希望患者达到的状态。 2 心理治疗是乳腺癌综合治疗的一个重要组成部分 心理社会应激，包括心理应激、负性情绪的压抑和不表达等，可通过神经、内分泌抑制，损伤免疫系统，导致恶性肿瘤的生长并影响其病程和转归【13,14】。有研究表明，不良的社会心理刺激因素是一种强烈的“促癌剂”【15】。长期慢性的身心应激可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感神经系统负向调节抑制机体的免疫功能【16】。随着科学技术的发展，医学模式已由原有的单一的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，对于肿瘤的研究也越来越重视社会心理因素在肿瘤的发生、发展、治疗、康复中的作用，从而逐步形成了一个新兴的肿瘤学分支——心理社会肿瘤学，简称心理肿瘤学（psycho-oncology）。心理治疗是指利用人的心理活动对体内的生理、生化过程产生积极的效果，帮助患者向疾病修复及痊愈的方面发展。乳腺癌属于一种身心疾病，在对患者的治疗中应提高对心理治疗意义的认识，通过提高患者的信心，产生开朗、乐观的情绪和积极向上的精神，增强机体的免疫功能和抗病能力，通过调整，使体内各种组织细胞的功能恢复正常，各种器官间重新趋于协调。乳腺癌的各种治疗在抗癌的同时，也有不同程度的副作用和并发症，给患者带来了精神和身体的压力，要渡过这些难关，患者需相应的支持疗法。除了药物和营养等的支持，患者的心理治疗和心理支持也是乳腺癌综合治疗的一个重要组成部分。在乳腺癌的诊断、治疗、康复及随访过程中，积极地心理干预可改善其负性情绪，提高患者对治疗的依从性，减轻躯体症状如疼痛及放化疗引起的恶心、呕吐，甚至可提高患者的免疫功能，抑制癌症的发展，并改善患者的预后。 心理医师或精神科医师的任务是帮助患者学习如何处理心中“颓丧”和“无助”的感觉。心理医师也帮助患者面对和处理癌症治疗中的并发症或副作用。有研究显示，选择性心理干预有提高化疗期乳腺癌患者外周血T细胞亚群和降低焦虑、抑郁情绪的功能【17】。服用低剂量的抗忧郁症药物，可帮助部分患者减轻疼痛和改善心情，可鼓励乳腺癌患者寻求精神科医师或心理医师的帮助，以增强抗癌的信心和斗志，用正确的心态来面对逆境。为此，中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会（CPOS）于2006年在北京成立，显示我国肿瘤治疗已经开始重视患者的精神和社会属性，使肿瘤的临床治疗和护理更加完善，必将提高癌症患者的生活质量和整体健康水平，推动现代肿瘤学的发展。 3 应重视乳腺肿瘤心理学的多学科队伍建设 心理治疗是多方面和多层次的，需医护人员、患者家属及患者本人的积极配合，单独一方是难以完成的。目前在我国已逐渐开展乳腺癌多学科协作（MDT）的诊疗服务模式（图1），但国内多数医院对癌症患者的肿瘤治疗和心理治疗仍处于分割状态，很少有对乳腺癌患者开展心理治疗服务的，也缺少对乳腺癌患者心理诊断的相关记录。因此有必要开展针对乳腺肿瘤心理学的MDT诊疗模式，在乳腺肿瘤心理学的团队中有肿瘤科医生（如外科医生、肿瘤内科医生、放疗医生等）、心理学家及精神科医生、护士和社会工作者等（图2）。同时，心理治疗作为乳腺癌的综合治疗的一个重要组成部分，应和其他治疗相互配合，互相促进【2,8,9】。 图1、乳腺癌MDT诊疗模式【2】 图2、乳腺肿瘤心理学MDT诊疗模式示意图【2】 4 乳腺癌患者心理治疗的指征和目标 在明确心理治疗程序的指征时，患者的健康信念、个体应激能力、起主导作用的防御和应对过程及患者的个人治疗目标均需考虑【18】。乳腺癌患者需接受心理治疗的指征包括：①对癌症及其治疗的焦虑和抑郁反应；②植物性精神症状，如失眠、内在的坐立不安、注意力集中困难、无躯体原因的疼痛、恶心、非特异性虚弱和疲乏，尤其在化疗和放疗期间；③由于癌症而趋于明显的潜在冲突或人格障碍；④创伤（如乳腺癌根治术）后应激反应；⑤配偶关系和家庭中的冲突和接受问题【18】。 癌症患者心理干预的主要目的在于疾病应对中的支持和改善生活质量，具体目标有【18】：①减轻情绪症状，如焦虑和抑郁；②鼓励患者将应激性情感如愤怒、恐惧、暴怒和失望用言语表达出来；③学习应对疾病的行为技巧；④学习重新过正常的生活；⑤减少家庭或伴侣关系中的情绪应激；⑥解除对死亡开展讨论的禁忌；⑦学习放松技术以减轻失眠、疼痛和恶心等不良症状。 5 乳腺癌常用的心理治疗方法 5.1 健康教育 通过健康教育使乳腺癌患者建立健康的精神生活和良好的生活方式，戒除吸烟、过量饮酒、熬夜等不良习惯。避免高脂及高热量饮食、加强体育锻炼、控制肥胖、减轻环境污染、营造和谐的社会环境、改善人际关系、科学应对不良刺激和负性生活事件，积极配合各项治疗、定期随访检查。应有针对性的告知患者及家属有关乳腺癌的疾病特点、病程、预后及各种治疗的方法等基本知识和信息，还应教育患者掌握良好的应对技巧、寻求社会支持、学会有效控制自己的不良情绪对身心的影响等。有研究对62例乳腺癌患者对化疗药物的依从性进行健康教育干预，结果显示干预组可显著改善化疗患者的情绪、睡眠和治疗依从性，降低不良反应发生率【19】。 5.2 认知治疗 认知是指一个人对某个对象或事物的看法。患者因患癌症而产生的惊恐、焦虑、紧张等心理反应，往往出现对现实和自身认知评价不符合客观现实的负性认识，以至产生不良情绪。通过认知治疗，心理医师可纠正患者在诊断、治疗中出现的各种错误认知。通过与患者交谈，倾听患者内心的痛苦和心理感受，找出影响患者心理行为的错误思维方式和认知，并通过认知重建纠正错误认知，建立起正确的认知模式，明确自身的不良认知带来的不良后果，从而达到治疗目的。有报道发现认知行为治疗技术的使用能加快与癌症相关抑郁的恢复，改善患者生活质量【20】。 5.3 心理支持治疗 心理支持治疗是心理治疗的基础，其基本原则是运用正确的医学知识和心理治疗，帮助患者获取积极的认知和行为应对，鼓励患者面对现实，树立战胜癌症的信心，采取乐观的态度，为治疗创造良好的心理条件，增强患者自身的免疫力，提高治疗效果。心理支持治疗还体现在指导患者学习如何与医务人员及家属合作，积极应对治疗的各种副反应，变被动治疗为自知、自治式治疗。 5.4 行为心理治疗 行为是指生物体骨骼肌活动的现象，包括语言行为、运动行为和隐匿性行为（思维、认知和情感）。行为心理治疗是应用心理学的理论和方法来改变患者症状和行为的心理治疗方法。行为心理治疗可帮助癌症患者减轻心理应激和躯体并发症，减轻化疗等治疗的副反应及患者的一般性苦恼【2】。行为心理治疗包括以下干预措施。 5.4.1 放松训练 又称自我调整疗法，包括我国的气功、日本的坐禅、印度的瑜珈及近代西方的自坐训练和渐进性肌肉放松训练等。放松训练对解除精神紧张、缓解焦虑有明显疗效。 5.4.2 调节呼吸 首先吸气，吸气的时候，用腹部带动胸腔，尽可能多地吸入空气，直到整个胸腔和腹部完全鼓起，然后暂停2s，再缓缓地将空气从胸部和腹部排出，吐气的时候，尽可能排出胸部和腹部的空气，然后暂停几秒钟。重复循环以上动作5～7次。深呼吸时，尽可能使身体保持正直的姿势。 5.4.3 音乐治疗 通过聆听、欣赏乐曲，引起人体心理生理状态改变，可引发情绪反应，从而对心理状态产生影响【2】。研究发现，音乐治疗在癌症患者的心理治疗中起着重要的作用，可改善患者焦虑、紧张、恐惧、抑郁的情绪，提高治疗过程中的疼痛耐受力，增强手术、化疗、放疗等综合治疗后的免疫功能，有助于癌症患者的康复【21】。 5.4.4 暗示疗法 利用言语、动作或其他方式，也可结合其他治疗方法，使患者在不知不觉中受到积极暗示的影响，从而不加主观意志地接受心理医生的某种观念或指令，解除其心理上的压力和负担，实现消除疾病症状或加强某种治疗方法效果的目的。 5.4.5 安慰疗法 癌症患者不仅需医护人员的精心治疗和细心护理，还需得到医护人员及亲朋好友的安慰。安慰疗法内容十分广泛，如陪患者一起聊天、散步、娱乐，正确解答患者所关心的问题，及时解决患者思想上的疑问和牵挂，共同回忆和讲述患者和亲友们的美好经历及国内外值得庆贺的大事等，使患者思想上得到安慰。 5.4.6 催眠疗法 通过言语暗示或催眠术使患者处于类似睡眠状态，然后进行暗示或精神分析来治病的一种心理治疗方法。可解除或缓解患者的疼痛、压力、痛苦和忧郁等。 5.4.7 系统脱敏疗法 又称交互抑制法，主要是诱导患者缓慢地暴露出导致焦虑、恐惧的情境，并通过心理的放松状态来对抗和逐渐消除这种焦虑和恐惧情绪，不再对有害的刺激发生敏感而产生病理性反应。治疗时心理医生通过一系列步骤，按照刺激强度由弱到强逐渐训练患者心理的承受力，增强适应力，达到最后对真实体验不产生“过敏”反应，从而保持身心的正常或接近正常状态。 5.4.8 生物反馈疗法生物反馈疗法 将肌电活动、脑电、心率、血压等人体不能察觉的生理信息通过仪器转变成可懂得的信号，借助这种仪器的帮助，训练患者进入放松状态，调节和纠正生理障碍，使患者能有意识地控制自己的心理活动，以达到调整机体功能、防病治病的目的。生物反馈疗法将放松水平提高到了一个新的水平，最终使患者学会在没有反馈仪的帮助下，也能完全自觉地运用放松技术。 5.5 个别心理治疗 以单个患者为对象，通过一般心理治疗或心理咨询，改变患者的不良认知并降低患者在乳腺癌诊治过程中的苦恼、抑郁等消极情绪反应，同时利用一定的行为训练来调整患者的不良心理状态。个别心理治疗适用于存在各种心理障碍的患者，其优点是可观察患者内心的心理活动，并根据患者的心理行为反应来调整治疗方法，以达到较好的治疗效果【2】。 5.6 集体心理治疗 多位乳腺癌患者组成一个治疗团体，由医生向她（他）们提供关于乳腺癌的诊治、康复的正确知识信息，给予发泄负性情绪的机会，教给患者应对技巧，使得患者之间形成小组内的凝聚力、相互支持、共同分担苦恼、自我宣泄，并请抗癌明星现身说法，增加康复的信心和抗病的意志力。集体心理治疗有很多益处，能降低患者焦虑、恐惧、抑郁的情绪，改善睡眠，使患者的心情趋于平静，促进其对治疗的依从性，有利于康复【2】。 5.7 家庭心理治疗 癌症是一个家庭事件，不仅给患者个人带来严重的心理创伤，也造成其家庭成员的痛苦和心理压力。乳腺癌对夫妇有特殊重要性，在最初6个月，肿瘤心理学干预显得十分重要。对患者及其伴侣的心理治疗（也包括性康复的咨询和指导）对他们提高彼此交流能力，维持良好的夫妻关系，促进患者心理和机体功能的康复有重要的意义。家属和亲人所能起到的作用在某些方面是任何人取代不了的。家属在护理患者时的任务是繁重和艰苦的。家属在调整好自己心理状态的同时，还应做好患者的心理护理。 5.8 心理药物治疗 使用抗抑郁药、抗焦虑药等减轻在乳腺癌诊治过程中出现的抑郁、焦虑、睡眠障碍等。但精神心理药物的使用应视病情而定，对于心理治疗无效的乳腺癌患者或持续疼痛、疲劳、睡眠障碍、强迫症、意识混乱、恶心、呕吐及中重度的抑郁、焦虑等，使用精神药物治疗可起到明显的改善作用。 参考文献
原文参见：中华内分泌外科杂志. 2016;10(5):356-364. |
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