|
罗 扬，王文娜，徐兵河，李 青 张 频，袁 芃，王佳玉，马 飞 樊 英，蔡锐刚，陈闪闪，李 俏 国家癌症中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院
1997年《中华病理学杂志》编委会【1】提出将乳腺癌分成非浸润性、早期浸润性及浸润性癌三类，并定义早期浸润为癌的浸润成分＜10%。张继增【2】进一步指出导管癌的早期浸润是指癌突破管壁癌实质在导管周围呈芽状浸润尚未离开管壁。2003年WHO乳腺肿瘤组织学分类提出乳腺微浸润癌【3】，其含义类似于我国1997分类中的早期浸润性癌，但对其诊断标准仍有争论。 随着人们对乳腺癌的认识水平和诊断技术的提高，乳腺导管原位癌伴早期浸润（DCIS-Ei）的检出率逐渐增高，但仍只占全国新诊断乳腺癌患者的1%【4】，其临床特征以及治疗方法，尚未得到充分研究，尤其是缺乏长期随访的结果。现回顾性总结我院1999～2005年间收治的DCIS-Ei患者的临床病理资料，探讨其临床特征和预后。 1 资料与方法 1.1 研究对象 中国医学科学院肿瘤医院自1999年1月至2005年12月经手术病理确诊为早期浸润乳腺癌患者94例，排除3例存在腋窝淋巴结转移者，6例手术时年龄≥70岁者，5例病理为导管内乳头状瘤癌变伴早期浸润和1例小叶原位癌伴早期浸润者，共收集79例不伴有腋窝淋巴结转移、年龄＜70岁的DCIS-Ei患者的临床及病理资料。早期浸润定义参照1997年《中华病理学杂志》编委会的标准。 1.2 临床病理资料 收集患者的临床资料包括主诉、术前的超声和钼靶表现、手术方式、病灶大小、是否存在多灶早期浸润及脉管瘤栓、原位癌成分的内分泌受体（HR）情况、辅助治疗方法等（表1）。 1.3 治疗 所有患者均经手术治疗，66例（83.5%）接受改良根治术，13例（16.5%）行保乳手术联合前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结解剖；所有接受保乳手术的患者及病灶＞5.0cm者均行辅助放疗。63例（79.7%）患者接受术后辅助化疗4～6个周期。54例原位癌成分HR阳性者接受辅助内分泌治疗5年，内分泌药物包括他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。 1.4 随访及统计学处理 患者随访截止至2015年12月，了解患者的生存状况及肿瘤情况。乳腺癌相关复发（BCRR）定义为乳腺癌复发转移或对侧原发乳腺癌。发生其他原发肿瘤或非乳腺癌相关死亡按删失计算。采用SPSS12.0统计分析软件。采用Kaplan-Meier法进行BCRR分析，生存曲线比较采用对数秩检验，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 患者临床资料 79例患者均为女性，年龄30～69岁（中位年龄48岁），初诊时64例（81.0%）主诉扪及乳腺结节（其中4例同时伴有乳头溢液）；7例（8.9%）单纯乳头溢液；2例（2.5%）乳头糜烂溃疡；6例（7.6%）无不适。60例患者术前在我院接受了超声检查，51例超声诊断恶性或可疑恶性；47例患者术前我院接受了钼靶检查，43例诊断恶性或可疑恶性。 2.2 患者的肿瘤特征及生存状况 中位随访时间为10.3年。共3例患者出现BCRR，其中2例复发转移（1例为锁骨上淋巴结转移，1例同时发现锁骨上、纵隔淋巴结转移和胸骨转移），转移患者均有锁骨上淋巴结穿刺细胞学证实；1例对侧原发乳腺癌。10年累积BCRR率为5.3%。另有3例非乳腺第二原发肿瘤，包括2例卵巢癌，1例肺癌。全组无乳腺癌相关死亡，1例患者死于肺癌。 2.3 病理特征与复发转移的关系 ①病灶大小：全组患者手术时病理显示乳腺癌病灶大小为0.4～6.5cm（中位2.2cm），乳腺癌病灶＞5.0cm者BCRR显著增高（P=0.004）（图1）。②多灶：早期浸润灶呈多灶分布对BCRR的影响无统计学意义（P＞0.05）。③只有2例患者病理报告存在脉管瘤栓，均未出现BCRR，因病例数过少未进行统计学分析。④原位癌成分HR：原位癌成分HR阴性者的BCRR显著高于HR阳性者，差异有统计学意义（P=0.011）（图2）。⑤原位癌成分人类表皮生长因子受体2（HER-2）：原位癌成分HER2状态对BCRR的影响未达到统计学意义（P＞0.05）（表2）。 2.4 治疗手段与复发转移的关系 手术方式和辅助化疗对BCRR的影响差异未达到统计学意义（P＞0.05）。但是接受辅助化疗和未化疗两组患者之间不平衡，接受辅助化疗的患者中病灶＞2cm者显著多于未接受辅助化疗者（P=0.038）（表3）。 3 讨论 乳腺DCIS-Ei的发病率低，预后好，所以既往对其预后相关因素，尤其是治疗的关注很少，而任何治疗的过量或不及都需要用长期的临床随访结果来验证，尤其是预后良好的乳腺癌患者可能出现远期复发，所以10年以上的随访对于描述这类预后较好疾病的全貌至关重要。就目前为止，本文是唯一DCIS-Ei随访中位时间长于10年的病例分析。虽然我院2008年起已和国际接轨，不再报告早期浸润，而是按照微浸润的统一标准报告，但是总结分析获得中位10年以上随访的DCIS-Ei病例仍具有重要的临床应用价值。本研究在选择病例时排除了手术时年龄≥70岁的患者，主要因为本组病例的中位随访时间10年，≥70岁患者的生存受其他因素影响过大；同时也排除了病理为小叶原位癌早期浸润和导管内乳头状瘤癌变伴早期浸润的患者和伴有腋窝淋巴结转移者，因为小叶原位癌早期浸润和导管内乳头状瘤癌变伴早期浸润均是具有独特临床特征的疾病，而已发生淋巴结转移患者的预后等同淋巴结转移的浸润癌。 乳腺癌钼靶筛查的开展使得早期乳腺癌的比例增加，导管原位癌占新诊断乳腺癌病例的20%左右，而其中5%～10%的导管原位癌存在微浸润【5】。刘鹏等【6】分析了DCIS-Ei典型的钼靶和超声表现，钼靶特征性表现为成簇的、＞15枚/cm2的钙化，或有高密度毛刺状结节影，超声检查表现为形态不规则、边界欠清、回声不均匀、伴有微小钙化或后壁衰减的实性占位。本文中92.4%的患者可以扪及乳腺结节和/或主诉乳头溢液或乳头糜烂溃疡，85.0%和91.5%的患者在超声和钼靶检查中有特征性的恶性表现，提示大多数的DCIS-Ei患者可以通过自我查体和钼靶超声检查发现。通常认为钼靶摄片在乳腺癌的非创伤性检查中的诊断价值最大。近年来随着乳腺磁共振成像（MRI）的发展，尤其是MRI动态增强扫描技术、功能与代谢成像等新进展，使得MRI诊断乳腺癌的灵敏度和特异性大为提高。Schouten等【7】报道MRI诊断乳腺导管原位癌微浸润的特异性高达83%（10/12）。 因为缺少大规模的前瞻性临床试验，DCIS-Ei在局部与全身治疗方式上存有争议。对于局部处理目前比较公认的方式为乳房保留术联合全乳放疗以及应用前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结解剖，如果患者因各种原因不能接受放疗，则可以选择乳房全切术。Lyons等【8】报道了112例导管原位癌微浸润患者，2.7%存在腋窝淋巴结宏转移，另有10%存在腋窝淋巴结微转移，因此对于导管原位癌微浸润患者，进行前哨淋巴结活检用以评价腋窝淋巴结状态仍是必要的，虽然小型单中心回顾性研究显示微浸润的范围是腋窝淋巴结转移的预测因素【9】，但是否能据此选择性对低危患者免除前哨淋巴结活检的研究仍在进行中。 基于NSABPB-24试验【10】的结果，NCCN指南在2004年首次提议导管原位癌术后应推荐患者接受他莫昔芬辅助内分泌治疗，因其可以减少导管原位癌浸润性复发的危险且能降低术后对侧乳腺浸润性癌的发生。NSABPB-35【11】和IBIS-Ⅱ【12】两项研究进一步证实了在绝经后导管原位癌患者术后辅助内分泌的治疗中，阿那曲唑和他莫昔芬有同样的疗效，而两者的不良反应表现不同，在临床中，可以根据药物的不良反应谱和患者的身体条件来选择。因此推论针对HR阳性的DCIS-Ei患者，选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂均是合理的。本组中原位癌成分HR阳性的患者均接受了内分泌治疗。DCIS-Ei是否需要进行辅助化疗尚缺乏循证医学证据。Lyons等【8】的回顾性分析结果显示单纯内分泌治疗、单纯化疗和内分泌治疗联合化疗3组间的复发率差异无统计学意义。本组中是否接受辅助化疗对DCIS-Ei患者BCRR的影响无统计学差异，但是辅助化疗组中，肿块＞2.0cm（P=0.038）患者显著多于未化疗组。是否辅助化疗能给高危的DCIS-Ei患者带来益处，只有大型的多中心随机对照研究才能给予明确的答案。 Parikh等【13】对72例导管原位癌微浸润患者行乳房保留术后进行长达7.2年的随访，得出导管原位癌微浸润患者的10年无复发生存率为90.7%，10年生存率为95.7%。本文结果与其相仿，单因素分析结果显示，肿块＞5.0cm和HR阴性的患者易出现BCRR。 不伴腋窝淋巴结转移的DCIS-Ei患者的预后好，应根据患者的具体情况尽可能给予患者保乳手术和前哨淋巴结活检联合放疗，原位癌成分HR阳性患者应给予内分泌治疗，低危患者不应给予辅助化疗，而对于高危患者，是否给予辅助化疗仍不明确，有待进一步的研究。 参考文献
原文参见：中国肿瘤. 2017;26(2):140-144. |
|
|
