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郝少龙，刘新承，宁进尧 吴国长，姜立新，郑海涛 青岛大学附属烟台毓璜顶医院甲状腺外科 1 临床资料 一般资料：女，63岁，主因"查体发现双侧甲状腺多发结节，伴声音嘶哑"入住青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院甲状腺外科。2001年11月曾因"左侧乳腺癌"接受"左侧乳腺癌改良根治术"，术后常规病理示：乳腺浸润性导管癌，腋窝淋巴结转移（7/8），免疫组化示：雌激素受体（ER）阳性率约70%、孕激素受体（PR）阳性率约70%、人类表皮生长因子受体2（HER2）阴性、增殖细胞核抗原Ki-67表达阳性率约5%，左乳腺浸润性导管癌II级。 专科查体：颈软，气管居中，双侧甲状腺体积略肿大，右侧可及肿物大小约1cm×1cm，质韧，边界清楚，活动度可，随吞咽上下活动。左侧甲状腺未及明显肿物。双侧颈部可及多个肿大淋巴结大者约2cm×1cm，质韧，活动度可，无压痛。 影像学检查：甲状腺B超（图1）：甲状腺左侧叶探及多枚无回声结节，较大结节大小约0.4cm×0.3cm，另可探及散在点状强回声结节，右侧叶可探及多个稍强及稍低回声结节，边界欠清，内回声不均匀，较大结节大小约0.8cm×0.6cm，彩色多普勒血流成像（CDFI）示：部分结节周边见血流信号。双侧颈部探及多个肿大淋巴结，左侧较大结节大小约1.9cm×0.6cm，右侧较大结节大小约1.9cm×0.6cm。甲状腺增强CT示：双侧甲状腺大小、形态正常，其密度不均，甲状腺左右叶内见多个大小不等低密度结节灶，大者最大截面约0.6cm×0.7cm，边界欠清，增强扫描未见明显强化。双侧颈部血管鞘间见多发小淋巴结影。行胸部正侧位片提示左右肺多发小结节，不排除肺部转移性肿瘤可能（图2）。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示（图3）：①乳腺癌术后改变，双锁骨上窝（右侧为著）、左上胸壁胸小肌深面、胸廓入口水平气管旁、纵膈腔静脉前后间隙多发大小不等淋巴结，代谢增高，考虑淋巴结转移可能。②左叶甲状腺密度不均，代谢增高，考虑癌灶。③左肺及右肺多个小结节，肺转移？左肺下叶见条片状、斑片状高密度影，代谢增高，考虑炎性病变。 图1、甲状腺B超示：左侧甲状腺体积增大，内弥漫不均匀回声团块，边界不清，范围约3.2cm×1.8cm，内可见砂砾样强回声 图2、胸部正侧位片示：左右肺多发小结节，考虑肺转移？ 图3、PET-CT示：左叶甲状腺密度不均，代谢增高，考虑癌灶 病理学检查：甲状腺左叶穿刺活检病理示：送检甲状腺组织滤泡间间质内见肿瘤灶性浸润（图4），进一步行免疫组化检查示：GATA转录因子3（GATA-3）阳性，E-钙粘附素（E-cad）阳性，特异性大囊肿病液体蛋白-15（GCDFP-15）阴性，甲状腺球蛋白（TG）阴性，降钙素（CT）阴性，结合免疫组化结果，病变倾向乳腺癌转移。补充免疫组化：ER（90%+），PR（60%+），HER2（1+）。 图4、甲状腺左叶穿刺活检病理：送检甲状腺组织滤泡间间质内见肿瘤灶性浸润 治疗及转归：经多学科会诊，暂停手术，予该患者EP方案（表阿霉素75mg/m²d1＋紫杉醇175mg/m²d1，21d为1个周期，共行6个周期）全身化疗。患者化疗第2周期时声音嘶哑症状完全缓解，化疗6个周期后复查B超：甲状腺结节体积缩小；胸片示：肺部结节较前无明显改变。继续随访6个月未见局部复发和其他脏器远处转移。 2 讨论 甲状腺转移癌临床少见，而乳腺癌甲状腺转移发生率更低，易被误诊为甲状腺的原发性肿瘤。Gerges等【1】尸检发现甲状腺转移癌比例占1.25%，而在恶性肿瘤全身转移的尸检中该比例高达24.2%。随着恶性肿瘤患者生存周期的延长，甲状腺转移癌的发病率较前明显增加。目前，乳腺癌和TC关系的研究尚不清楚，国内有文献证实有乳腺癌病史的患者TC发病率增加【2】。Lee等【3】研究发现，乳腺癌患者TC转移率为1.34%，随着乳腺癌患者生存周期延长和检出率增加，甲状腺继发乳腺转移癌的发生率将有所增加。 甲状腺继发乳腺转移癌患者常发生于乳腺癌手术后，多因查体发现颈部肿物或伴有吞咽不适、声音嘶哑甚或憋气等症状就诊。行影像学检查提示甲状腺结节，且可并发颈部淋巴结及其他脏器（肺、肝脏、骨、脑、肾上腺、胰腺等）转移。甲状腺B超虽被认为是甲状腺良恶性结节诊断与鉴别的首选检查，但对甲状腺原发肿瘤与甲状腺转移癌【4】的鉴别效果较差。细针穿刺细胞学检查或进一步免疫组化检验有助于该病的确诊。颈部增强CT或MRI检查对了解患者肿瘤局部转移及侵润情况等有重要临床价值。此外，PET-CT对诊断乳腺癌的全身转移灵敏度较高，有助于了解此类患者肿瘤全身转移的情况；而行ECT显像检查，因癌灶肿瘤细胞无吸碘功能，往往表现为"冷结节"。 乳腺癌发生甲状腺转移，是乳腺癌晚期的临床特征之一，此类患者对131I治疗不敏感【5】，但如能早期发现，在控制好原发灶的前提下，结合手术治疗，部分患者仍可取得较好的疗效。Nakhjavani等【6】综合分析了43例甲状腺转移癌患者的病例资料，发现手术治疗或手术联合化疗能延长甲状腺转移癌患者的平均生存时间。治疗前应系统评价患者原发病的治疗情况，如仅发生甲状腺单部位转移，应选择以手术为主的综合治疗；如已合并其他脏器转移，应首选全身化疗；而对甲状腺转移癌组织压迫气管并发呼吸困难者仍需给予手术治疗【7】，可改善此类患者的生活质量、减轻肿瘤负荷、防止肿瘤继续侵犯与之毗邻的气管、神经、食管等组织器官【8】。然而，目前国内外相关学者对甲状腺继发乳腺转移癌患者手术范围的选择，尚无统一标准，有待于进一步研究确证。 参考文献
原文参见：中华内分泌外科杂志. 2017;11(1):80-81.
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