【原】乳腺癌术后物理治疗现状及进展

王妙维，高强，何成奇

四川大学华西医院康复医学中心

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。手术切除并辅以放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）是使该疾病得到根治的主要方法。术后患者普遍存在患侧上肢活动受限、继发淋巴水肿、肌肉力量及运动耐受功能下降、睡眠功能障碍等问题。物理治疗可以有效改善乳腺癌手术治疗及放、化疗带来的各种功能障碍，提高患者术后健康水平及生活质量。该文从循证医学的角度对乳腺癌术后物理治疗现状及进展进行了综述。

通信作者：高强，[e-mail]

原文参见：华西医学. 2017;32(12):1951-1954.

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　　乳腺癌是目前中国女性发病率最高的恶性肿瘤，并且其发病率以每年3%的速度增加【1】。乳腺癌的治疗主要依靠手术切除，同时辅以放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）等。大面积的创伤会给患者带来不同程度的功能障碍，主要集中在患侧上肢活动受限及淋巴回流功能障碍、肌肉力量及运动耐受功能下降、睡眠功能障碍等【2】。针对上述乳腺癌术后患者高发的功能障碍，物理治疗是非常重要的治疗手段。多项研究表明，物理治疗可以起到改善患侧肩关节活动度、预防及控制淋巴水肿、增强肌肉力量、提高心肺功能、缓解癌症及其治疗引起的全身疲劳症状、帮助患者控制体重和摆脱不良情绪的作用，提高患者术后生活质量【3-5】。目前临床使用的物理治疗手段主要有：运动疗法（早期关节活动度训练、渐进式抗阻训练、有氧运动训练等）、综合消肿治疗、各种物理因子治疗以及与其他治疗手段的联合应用。

　　1　运动疗法

　　1.1　早期关节活动度训练

　　术后系统的功能锻炼可以明显降低肩关节活动受限的发生率，但是对于具体的介入时间目前各国专家还存在争议。加拿大英属哥伦比亚大学物理治疗专家在综合评估了多个乳腺癌康复治疗指南后推荐患者在术后第1天就开始接受物理治疗，术后1周内进行肩关节活动度训练，引流管拔除后即可开始主动牵伸运动，逐渐增加肩关节活动度范围【6】。美国学者指出，术后3d内开始进行患肢运动确实可以有效改善肩关节活动度，但相比术后1周后开始运动，伤口引流量增加，引流管留置时间延长【7】。英国一项荟萃分析支持推迟乳腺癌患者术后肩关节活动时间可以有效减少皮下积液，同时不会延长患者住院时间以及影响患侧上肢活动能力的远期效果【8】。澳大利亚学者认同术后牵伸运动可以为患者带来更好的肩关节活动度，并以随机对照试验证实术后4周开始对患侧肩关节进行被动牵伸是安全而有效的增加乳腺癌术后患侧肩关节活动度的方法【9】。我国学者有研究表明，术后第1天至第3天内开始康复训练远期效果相似，相比术后第10天开始康复训练，早期关节活动度训练可以为患者带来更好的肩关节活动度【10】。目前，国内专家达成共识的早期关节活动度训练为：术后2d内进行握拳、伸指、屈腕练习，术后4d内可做前臂屈伸运动，术后7d内尝试在辅助下用患侧手摸对侧肩及同侧耳，术后10d内方可进行肩关节抬高、伸直、屈曲至90°的练习，不可随意提前，以免影响伤口愈合【11】。

　　1.2　渐进式抗阻训练

　　主动运动可以有效改善乳腺癌术后患侧上肢功能、提高患者术后生活质量。渐进式抗阻训练为主动运动训练方式中的一种，自2006年起，有许多国外学者通过随机对照试验探究其应用于乳腺癌术后患者功能锻炼的安全性和有效性，并通过系统评价加以验证，结论是渐进式抗阻训练可以降低乳腺癌术后并发淋巴水肿的风险，不会加剧已发生的淋巴水肿症状，同时增强患者上下肢肌肉力量，可有效提高患者术后生活质量【12】。

　　近年来，国内学者研究显示我国乳腺癌术后患者进行渐进式抗阻训练也是安全且有效的，与国外学者研究成果一致，但国内患者训练强度明显低于国外患者。对于训练强度，国外学者普遍以1次重复最大负荷的60%～75%为度，结合患者承受能力进行调整【13-14】；国内学者认为以1次重复最大负荷为指标测评存在一定的危险，普遍采用固定的起始阻力，根据患者承受能力逐渐加大【15】。

　　目前，针对乳腺癌术后患者进行渐进式抗阻训练的运动方法还没有临床指南推荐，国内外学者均认同增加训练强度则适当减少每周训练次数的方法，最佳的强度、频次、时间模式还需要进一步的研究进行证实。

　　1.3　有氧运动训练

　　有氧运动可以有效改善睡眠、减轻精神压力并缓解癌症及其治疗引起的全身疲劳症状【16-18】，同时有助于癌症患者进行体重管理，从而降低癌症复发和术后并发淋巴水肿的几率【19】。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）推荐乳腺癌术后患者进行每周不少于150min的中等强度（50%～75%最大心率）有氧运动训练，同时配合每周2次力量训练【11】。美国运动医学会和美国癌症学会于2016年推出的《临床肿瘤乳腺癌护理指南》推荐的有氧运动训练方式与我国专家相同，但同时指出150min的中等强度有氧运动训练可以由75min更高强度有氧运动训练替代，在患者身体条件允许的情况下，每周3h以上，甚至更高强度的有氧运动训练对乳腺癌患者更有益【20】。年老或身体条件较差的患者则需要在物理治疗师等专业人士指导下进行锻炼，有氧运动处方根据其年龄、性别、身体状况和运动水平等情况个性化指定，从低强度开始，循序渐进，随时调整。

　　1.4　其他运动治疗

　　除上述运动治疗方式之外，患者还可以根据个人习惯和喜好，选择适合自己并易于坚持的运动项目进行锻炼，例如健身操、太极拳、瑜伽、舞蹈等均有研究表明可以起到改善患侧上肢功能，提高术后生活质量等作用，为乳腺癌术后患者带来良好的康复效果【21-22】。

　　2　综合消肿治疗

　　腋窝淋巴结清扫、前哨淋巴结活检等手术方式以及放疗、化疗可以提高乳腺癌患者生存率，但是会破坏患者淋巴系统，导致淋巴液回流不畅，滞留在组织间隙形成淋巴水肿。有研究表明，每年全球女性乳腺癌新发病例中约有21.4%患者出现术后淋巴水肿【23】。术后2年内为淋巴水肿发生的高峰期，且发生率呈上升趋势，2年后此趋势逐渐放缓【24】。

　　综合消肿治疗被推荐为保守治疗淋巴水肿的标准疗法，主要包括徒手淋巴引流、加压、皮肤护理以及运动，疗程3～8周，坚持完成治疗的患者肢体肿胀程度可降低50%～63%，有时甚至高达79%【25】。

　　不同于深部肌肉、肌筋膜按摩技术和普通的向心性挤压，徒手淋巴引流技术采用浅表淋巴抚摸的方式刺激淋巴系统，先由近及远打开淋巴通路，增强淋巴管的输送功能，再由远及近将瘀滞的淋巴液引流至健康的淋巴管，从而达到消肿的目的【26】。加压可以选择穿戴压力袖套，或者采用弹力绷带多层缠绕的方法，关键在于肢体围度的准确测量，根据肢体肿胀程度选择合适的压力袖套并正确穿戴，同时注重皮肤完整性的保护。主动运动可以促进淋巴管的再生，且肌肉挤压泵的作用可以加速血液、淋巴回流，促进致痛物质的吸收，有效减轻淋巴水肿及其疼痛症状【27】。综合消肿治疗对于乳腺癌术后淋巴水肿的治疗效果是肯定的，但仍然需要不断探索改进。国外最新研究表明，以Kinesio Tex肌内效贴布贴扎替代低张力绷带加压包扎，应用于乳腺癌根治术后淋巴水肿Ⅱ期患者综合消肿治疗过程中，患者就医体验更好，不仅能够有效减小患肢周径，而且可降低约50%治疗费用【28】。

　　3　物理因子治疗

　　乳腺癌术后物理因子治疗的应用主要体现在对于淋巴水肿的预防和治疗方面，有研究表明间断气泵压力循环治疗、低能量激光治疗、毫米波穴位治疗等配合综合消肿治疗使用，对于乳腺癌术后淋巴水肿有一定的疗效【29-31】。近期也有将毫米波应用于乳腺癌根治术后切口愈合不良的报道，该方法的治疗效果优于常规换药治疗【32】，但由于相关研究较少，这种方法是否值得临床推广还需要进一步探究。

　　4　与其他治疗的联合应用

　　有一些治疗方法与上述物理治疗方法联合应用于乳腺癌术后患者康复治疗过程中可加强物理治疗效果。Smith等【33】研究显示中国传统针灸对于乳腺癌术后淋巴水肿患者来讲是安全的，并且可以有效控制淋巴水肿症状。按摩和心理、行为治疗如放松疗法、冥想、音乐治疗、压力管理（呼吸调节训练）、团体心理治疗等都可以帮助患者排解不良情绪，提高免疫力【34-36】。近年来，弹力约束矫形器也开始应用于乳腺癌术后淋巴水肿的康复治疗中，研究结果表明其可以有效改善患者生活质量【37】。

　　5　结语

　　医学诊疗技术的不断改进使患者治愈率提高、生存期延长，因此乳腺癌术后患者的功能和健康状况越来越多地受到社会关注。各种物理治疗方法可以帮助乳腺癌患者改善术后患肢及全身功能状态，提高生活质量。但有关术后患侧肩关节活动的最佳时机，最适宜的运动治疗处方，各种物理因子治疗的有效性，以及对于传统治疗方法的改进等，仍需要临床康复工作者不断进行探究。

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