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邵志敏 复旦大学附属肿瘤医院 乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，据世界卫生组织（WHO）国际癌症研究机构（IARC）最新统计数据，全球每年女性乳腺癌新发病例>160万例，并呈逐年上升趋势【1】。与西方国家相比，中国乳腺癌发病率虽较低，但也严重威胁着妇女的健康，年新发病例数接近20万例，尤其是近20年来，京、津、沪等经济发达的大城市妇女的乳腺癌发病率显著升高。可喜的是，近年来乳腺癌治疗领域发展迅速，诊疗技术和理念取得了巨大进展，随着早期诊断的普及、诊疗技术的进步、综合治疗的完善、新的高效药物的面世，以及预后和预测模型的确立，乳腺癌病死率明显下降，其外科治疗模式也发生了巨大改变。乳腺癌一度被作为一种单一的疾病，采用单一的手术方式治疗。随着分子生物学的发展，对乳腺癌有了更全面的认识。针对这一综合性的疾病，“个体化”的综合治疗模式应运而生，特别是对早期乳腺癌，目前推行的是以外科治疗为首，辅以合理、有序的综合治疗策略，根据每例乳腺癌患者的肿瘤类型和分期，有的放矢、量体裁衣地制定最佳的治疗方案，在显著改善乳腺癌患者预后的同时提高其生活质量【2-3】。借着上海市医学会百年庆的东风，笔者非常荣幸受邀畅谈一下乳腺外科学的发展历程、当前的治疗标准和前景，并简单介绍一下中国乳腺外科领域的发展现状。 1 物理学的根治 现有的乳腺癌治疗模式是从曾经单纯的手术切除模式慢慢演变、发展而来的。根据医史记载，乳腺癌的局部治疗起始于公元前3000年至公元前2500年的古埃及，残酷的烧烙用于治疗许多乳腺疾病。直至文艺复兴时期，以安德雷亚斯·维萨里（Andreas Vesalius，1514～1564）为代表，引领解剖学的创立，使乳房切除从野蛮的烧烙走向以血管结扎为基础的解剖外科时代。 1757年法国手术学奠基人吉恩·路易斯·珀蒂特（Jean Louis Petit，1674～1750）提出将乳房、可触及的淋巴结、与肿瘤粘连的胸大肌作整块切除；1867年，英格兰的查尔斯·穆尔（Charles Moore，1821～1870）详细阐述了乳腺癌手术的基本原则，提倡肿瘤的广泛切除，并在20世纪被广泛接受。理查德·冯·福尔克曼（Richard von Volkmann，1830～1889，德国外科医师）于1875年建议在行全乳切除、腋窝清扫术的同时整块切除胸大肌筋膜；威廉·史都华·豪斯泰德（William Stewart Halsted，1852～1922，美国知名外科医师、近代外科学之父、约翰霍普金斯医院外科主任、四大创院教授）在前者提出的术式上加以发展，于1894年报道了根治手术治疗50例乳腺癌患者的经验，该手术切除全部乳房、胸大肌和腋淋巴结，其在1894、1898和1907年发表的论文使乳腺癌根治性全乳切除被广泛接受并影响了20世纪前3/4的时代。豪斯泰德时期，大多数乳腺癌患者属局部晚期，3/4的患者存在腋淋巴结转移；以往的手术治疗局部复发率达60%～82%，3年生存率为9%～39%，豪斯泰德报道的局部复发率为6%，3年生存率为38%～42%，10年生存率为12%。该手术以乳腺癌的局部播散，特别是淋巴道的播散为理论依据，由此只要进行乳腺癌所在区域的广泛切除术＋引流淋巴结区域清扫术，就能达到根治的效果。因此乳腺癌根治术要求将患侧乳房、表面皮肤、胸肌和整个腋窝组织作整块切除。为了获得更好的疗效，随后还相继出现了清扫内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术、超根治术，甚至前1/4截肢术。 2 生物学的根治 人们慢慢发现盲目扩大手术切除的区域并不能进一步改善乳腺癌患者的预后。1948年，大卫·霍华德·帕蒂（David Howard Patey，1899～1977，英国外科医师）提出切除胸大肌并不能提高根治性全乳切除的手术疗效，他描述了一种改良的根治性全乳切除术，即切除乳房、胸小肌和腋窝内容物，保留胸大肌；休·奥欣克洛斯（Hugh Achincloss，1915～1998，美国外科医师）和约翰·马登（John Madden，美国外科医师）进一步改良了该术式，同时保留胸大肌和胸小肌。接着，许多大样本回顾性分析和两项前瞻临床研究证实，无论局部控制还是生存率，改良根治术与豪斯泰德根治术效果相当。因此，采用改良的根治性全乳切除术的比例自20世纪70年代初的27.7%不断上升，至1982年，改良根治术占全乳切除根治术的72.3%。20世纪70年代，伯纳德·费希尔（Bernard Fisher，1918～，美国外科医师，NSABP创始人之一）对此提供了理论依据，认为乳腺癌从发病开始就是全身性疾病，乳腺癌手术治疗失败往往是因为癌细胞早期的全身播散。人们充分认识到盲目扩大切除范围的手术并不能治愈乳腺癌，只会降低患者的生活质量。只有针对全身进行系统性综合治疗，才会进一步改善乳腺癌的预后，由此乳腺癌的综合治疗进入了高速发展阶段。外科治疗的模式也从“物理学的根治”逐步过渡到“生物学的根治”。基于费希尔新的理论所进行的NSABP B-04研究证实，腋淋巴结临床阴性的乳腺癌病例随机接受根治术、单纯乳房切除加腋窝放射治疗、单纯乳房切除和腋窝随访（有腋淋巴结转移时再行手术），3种治疗方式的长期生存率相似，这一结果有力地证实了费希尔理论，同时成为乳腺癌局部治疗发展史上的另一个里程碑，为当今乳腺外科的发展奠定了基础【4】。 3 注重疗效和生活质量 最近40多年来，由于综合治疗手段的逐步被发掘、被证实，从根本上改变了乳腺癌的外科治疗理念，从曾经“最大可耐受”治疗模式逐步发展为目前的“最小最有效”治疗模式。其中特别值得关注的包括保乳手术、腋窝前哨淋巴结活组织检查术和乳房重建手术的普及和推广。 3.1 保乳手术 保乳手术已问世30余年，其目标是通过保乳手术和放射治疗使乳腺癌患者达到与根治手术相同的生存率，同时要求患侧乳房复发率低，并且有良好的美容效果。几项大样本的临床随机研究【5-6】均把乳腺癌保乳治疗与根治手术进行比较，结果发现两种治疗方法的生存率相似，说明局部治疗方法的差异并不影响大多数乳腺癌患者的生存率。欧美许多医疗中心还进行了有关保乳手术的回顾性研究，不仅验证了保乳手术可以取得很高的局部控制率和令人鼓舞的美容效果，而且长期随访有助于了解保乳手术后局部复发的方式、病程、局部复发相关的因素和影响乳房外形的因素。这些结果为明确保乳手术、放射治疗的方式，以及保乳治疗指征提供了有效的依据。随着人们癌症防范意识的不断增强、钼靶筛查的普及和影像学技术的提高，越来越多的乳腺癌得到早期诊断，因此保乳手术的实施率越来越高，在欧美发达国家，60%～70%的早期乳腺癌患者接受保乳手术，不仅获得了相似的生存预后，还进一步改善了生活质量，该治疗模式已经成为当前早期乳腺癌的一种标准治疗模式。 3.2 腋窝前哨淋巴结活组织检查术 前哨淋巴结的概念基于一种假说，即原发肿瘤可通过淋巴管到达特定淋巴引流区域的第1个淋巴结，称为前哨淋巴结。通常有4种方法可判定乳腺癌患者腋窝前哨淋巴结的部位：①染料法；②术中核素法；③术前淋巴显像＋术中核素法；④染料与核素联合法。通过示踪剂的指引，乳腺癌患者平均可以找到2～3枚腋窝前哨淋巴结。评估前哨淋巴结的病理学检查方法包括石蜡病理学检查或术中病理学检查，后者包括快速冰冻切片和印片细胞学等。目前淋巴结内存在1个以上最大径>2mm的肿瘤病灶定义为宏转移，肿瘤病灶最大径>0.2mm但≤2.0mm定义为微转移，而单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇为孤立肿瘤细胞。一系列乳腺癌前哨淋巴结活组织检查的大型前瞻随机临床研究【7-8】，对于临床淋巴结阴性的早期乳腺癌患者实施前哨淋巴结活组织检查术，如为阴性，则部分患者不再行腋窝清扫术。长期随访提示，未行腋窝淋巴结清扫术的前哨淋巴结阴性患者的局部控制率和生存率等同于行腋窝淋巴结清扫术的患者，故对于乳腺癌早期患者而言，前哨淋巴结活组织检查术可以取代腋窝淋巴结清扫术。因此，目前对于临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，腋窝前哨淋巴结活组织检查术已经成为标准的腋窝淋巴结处理方式，当前的研究热点在于：①前哨淋巴结微转移或1～2枚宏转移时，可否无需补充行腋窝淋巴结清扫术；②腋窝淋巴结阳性患者新辅助治疗降期后可否通过前哨淋巴结准确评估腋窝状态，从而使部分腋窝淋巴结转阴的患者免行腋窝淋巴结清扫术。 3.3 乳房重建手术 乳房重建手术旨在帮助乳腺癌患者重塑身体外形，使两侧乳房外形基本对称，能够使患者在穿衣后自信地恢复正常的社会和生活角色。按手术的时机主要分为即刻重建和延期重建。即刻乳房重建指在切除乳腺肿瘤的同时进行乳房整形，包括以下优点：①切除和重建一次完成，缩短住院时间和减少费用；②患者不会存在失去乳房的心理痛苦；③重建乳房的外形更好；④不推迟后续辅助治疗的时间，也不会增加局部复发的风险。即刻乳房重建通常适合于保留皮肤的乳房切除患者，手术留下了足够的乳房皮肤以供即时重建时使用，这些自体的皮肤具有最自然的外观和手感。延期乳房重建指在乳腺肿瘤切除并完成辅助治疗后再进行重建手术。常用的重建技术包括自体组织重建（带蒂肌皮瓣、游离肌皮瓣乳房重建）、假体重建（扩张器置换假体）和乳头重建技术等。任何乳房重建手术都不应该干扰乳腺癌的标准手术治疗和其他综合治疗。随着重建技术的发展和综合治疗的进步，当前对早期、生物学行为较好的乳腺癌患者还可开展保留乳头乳晕复合体联合即刻乳房重建术，以达到更好的术后外形；在保乳手术中也可运用容积移位或容积置换技术（自身脂肪填充）等肿瘤整形手术技术，以修复因广泛切除乳腺组织后导致的乳房局部凹陷、乳头移位、轮廓畸形等乳房外观的不满意。 4 乳腺外科学在中国的发展 中国著名的肿瘤外科学家、复旦大学附属肿瘤医院荣誉教授李月云是中国肿瘤外科事业的创始人，从1952年建立肿瘤外科后便开始培养一批又一批的肿瘤外科人才；其爱徒沈镇宙教授凭借精湛的手术技巧和出色的治疗理念，将乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术等规范化术式在上海乃至全国进一步推广和完善。为了紧跟国外乳腺外科的发展趋势，作为国内乳腺癌领域领军学者的沈镇宙教授和邵志敏教授一起，早在20世纪90年代就已经开展乳腺癌保乳手术；随后邵志敏教授又建立了中国乳腺癌临床研究协作组（CBCSG），旨在全国范围内推广新的治疗理念，其第1项临床研究CBCSG001研究（由山东省肿瘤医院王永胜教授主要牵头），就是针对中国前哨淋巴结规范化治疗所设立的；2007年开始由邵志敏教授带领编写并定期更新的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，进一步在全国普及乳腺癌诊疗规范，在外科治疗领域中推广术前空心针检查、规范保乳手术和前哨淋巴结活组织检查术等手术的准则，并积极提倡乳房重建手术等，为全国乳腺外科事业作出了坚实的贡献【9】。每年金秋十月是乳腺癌的防治月，在此期间举办的上海国际乳腺癌论坛和上海乳房重建论坛是全国乳腺癌领域参会人数最多、影响力最大的盛会，为全国乳腺癌领域的医务和科研工作者提供了一个最完善、最广泛、最及时的互动交流和学习沟通的平台，传递着最新的诊疗规范和治疗理念。展望今后百年，相信在上海市医学会的促进下，上海乃至全国的乳腺外科将继续合作、交流、创新，中国的乳腺外科学必将进一步发扬光大。 参考文献
收稿日期：2017年5月17日 原文参见：上海医学. 2017;40(8):462-465. 经过主办方讨论决定，第十五届全国乳腺癌会议暨第十三届上海国际乳腺癌论坛将于2018年10月18～20日在上海召开，为了全面启动会议的各项筹备工作，兹定于2018年3月14日（周三）下午3点（北京时间15:00）在复旦大学附属肿瘤医院（上海市徐汇区东安路270号）2号楼7楼乳腺外科会议室召开第一次筹备会议，会议内容重要，请各单位相关负责人务必准时出席，谢谢！ webmaster@sibcs.com |
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