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王靖 国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 近年来，随着乳腺癌综合治疗水平的不断发展，疾病的治疗效果和患者的总体生存得到了显著提高。外科手术作为乳腺癌局部治疗的重要方法，其切除肿瘤的彻底性和剩余乳房外形的完整性往往不可兼得，造成术后美观度不佳【1】。相对于疾病对患者躯体的影响，乳房缺失对患者心理的影响也愈发引起乳腺外科工作者的关注。乳腺肿瘤整形及乳房重建技术在近些年来蓬勃发展，治疗乳腺疾病的同时，更加兼顾患者术后的生活质量。 原文参见：临床外科杂志. 2019;27(3):193-196. 一、保乳整形手术 对于临床早期的乳腺癌患者，保乳手术辅助放疗可与乳房全切手术取得相当的治疗效果【2】，其肿瘤学安全性已得到广泛认可，往往作为首选的外科治疗方式。保乳术创伤较乳房全切术小，患者术后并发症少，恢复快，对后续的辅助治疗影响也较小【3】。由于乳房的保留，患者施行保乳术后的总体满意度、乳房和身体认同感、生活质量明显高于乳房全切患者或全切术后乳房重建患者【4】。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》推荐，保乳手术适用于临床Ⅰ～Ⅱ期的早期乳腺癌，尤其适用于肿瘤最大径<3厘米、术后能保持良好乳房外形的患者。然而对于肿瘤较大（尤其是肿瘤最大径>5厘米），但保乳意愿强烈的部分患者，通过保乳整形手术，同样能够达到切缘阴性，保持乳房良好形态的目的【5】。 根据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会2018版乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识推荐，乳腺癌保乳整形手术的适应证包括：①保乳手术切除的腺体和（或）皮肤量超过一定范围，可能导致乳房的畸形；②特殊部位的乳腺肿瘤，即便切除少量组织也会引起明显的局部畸形；③乳房过大和（或）中重度下垂，通过保乳整形手术可同时改善患侧和健侧乳房外形，提高对称度；④患者此前接受过保乳手术，导致乳房的畸形、不对称、皮肤溃疡及窦道，需要通过延期手术修复乳房外形【1】。保乳整形手术的方法分为容积移位和容积替代两大类【6】。容积移位技术是应用剩余的乳腺腺体通过移位，填充肿瘤切除术后的残腔，从而达到塑形和美容的效果。当肿瘤不大或者乳腺组织足够的情况下，可以通过腺体推进技术、腺体瓣转位技术、乳房提升技术和乳房缩小技术实现容积移位【7】。但是当肿瘤切除术后残腔较大，或者剩余的腺体量不足以实现容积移位时，需通过容积替代技术达到美容目的。代表性的容积替代技术有带蒂的小背阔肌皮瓣，还有胸外侧皮瓣、侧胸壁脂肪组织瓣以及乳房皱襞下脂肪筋膜瓣等组织筋膜皮瓣，另外还有肋间动脉穿支皮瓣和胸背动脉穿支皮瓣等动脉穿支皮瓣【8,9】。 在保乳整形手术方式的选择上，要综合乳房的大小及形态，病灶的大小及位置，充分考虑肿瘤安全性、手术并发症、美容效果、手术难度、患者意愿以及医生偏好等多种因素【10】。本中心收治的乳腺癌患者中，在确保切缘阴性及术后全乳放射治疗的前提下，即可进行保乳手术。对不适合施行常规保乳手术的患者，可通过保乳整形手术保留部分乳腺组织。当切除腺体组织小于整个乳房体积的20%时，只需选择具有美容效果的切口，对病灶周围组织进行适度游离，关闭残腔即可，一般不会出现明显的乳房变形；而当切除腺体体积相对较大时，则需要根据患者乳房大小及形态选择个性化的手术切口及保乳整形方式。切口选择应尽可能隐蔽，常用的切口有乳晕双环法切口、双环＋放射状切口、倒T形切口、J形切口、Ω形切口。值得注意的是，切口设计应尽可能美观，并保证乳头乳晕复合体的血供；乳头乳晕复合体的位置应设计得稍靠内上，以免放射治疗导致其向外下挛缩。肿瘤的位置也是术式选择的重要的因素，外上象限肿瘤相对不易出现明显的变形，而内上象限和乳房下极是最容易导致乳房变形的位置。进行容积移位时，需根据肿瘤位置设计切口，如肿瘤位于乳房下极的患者可选择倒T形或J形切口，肿瘤位于乳房上部的患者可选择Ω形切口，肿瘤靠近乳头的患者可选择乳晕双环法或双环＋放射状切口。进行容积置换时，可选择距离病灶相对较近的肌皮瓣进行移植，如肿瘤位于乳房外上象限或外下象限的患者可行背阔肌皮瓣容积置换，肿瘤位于乳房下极的患者可行胸腹肌皮瓣容积置换等。 二、假体植入手术 1、保留乳头乳晕的乳房切除术联合假体植入术 尽管保乳手术的适应证不断扩大，但仍有部分患者因肿块过大、多发病灶、保乳术后复发等原因不满足保乳标准，需要施行乳房切除术【11】。对于这部分患者，如果具有美容意愿，可进行乳腺皮下完整切除的同时保留乳头乳晕复合体，在此基础上进行Ⅰ期或Ⅱ期的乳房假体重建，从而达到最大限度切除肿瘤并提高乳房外形美观度的效果。相对于欧美女性，亚洲女性的乳房偏小，部分患者保乳术后乳房外观欠佳，因此，保留乳头乳晕的乳房切除联合假体植入重建手术，对于保持术后乳房形态，提高患者满意度，减轻心理残缺感及提高生活质量而言，是一种极佳的手术方式【12】。 根据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会2018版乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识，术前对乳腺癌患者进行细致的体格检查是挑选适合接受保留乳头乳晕的乳房切除术的关键【1】。一般认为，乳头内陷或乳头部位扪及肿块是保留乳头乳晕的禁忌，另外，不推荐炎性乳癌和Paget病的患者接受保留乳头乳晕的乳房切除术【13】。对于乳头溢液的患者尚缺乏大规模数据报道。有研究认为，对于乳腺导管原位癌或者早期乳腺癌病例，在保证术中乳头乳晕下组织冰冻病理阴性的前提下，乳头溢液并非保留乳头乳晕的绝对禁忌证【14】，但多数医生对有乳头溢液的患者行保留乳头乳晕的乳房切除术仍然是不赞同的【15】。肿瘤距乳头的距离，最佳临界点也尚存在争议，一般认为是2厘米【16】，也有研究认为1厘米是安全的【17】。我们认为，保留乳头乳晕最重要的前提，应该是乳头后方切缘病理检查未发现恶性证据。根据病灶分布范围是否位于同一象限可分为多灶性肿瘤和多中心性肿瘤【18】。与单病灶相比，多灶性乳腺癌的乳头乳晕复合体癌累及率无差别，而多中心性乳腺癌则高达29.6%，显著高于单灶性乳腺癌的12.4%【19】。故2018版乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识推荐：鉴于多中心性乳腺癌患者有较高的乳头乳晕复合体癌累及率，临床实践中一般不建议该类患者施行保留乳头乳晕的乳房切除术。若患者本身有强烈保留乳头乳晕的意愿，须在确保乳头乳晕后方切缘组织病理检查阴性的前提下谨慎实施【1】。专家共识也不推荐对腋窝淋巴结显著转移（尤其是N2及以上）的患者保留乳头乳晕【1】。另外，组织学级别越高、HER2阳性的乳腺癌更容易累积乳头乳晕【20】，这类患者在手术方式的选择上，也要仔细斟酌。 本中心在临床实践过程中，一般会把穿刺活检的针道设计在切口之内一并切除，同时，建议选择腋前线切口、环乳晕、环乳晕＋放射状切口或乳房下皱褶切口，保护乳头乳晕复合体血供的同时，尽量兼顾美观效果。在分离乳头乳晕下腺体的时候，首先应确保乳头乳晕下切缘无癌残留。也可在该处选择皮下注射副肾盐水后用冷刀分离皮瓣，以减少因电刀烧灼引起的皮下血管损伤，进一步确保乳头乳晕区的血液供应，术后避免加压包扎乳头，并可在每次换药包扎伤口时将乳头显露，有利于随时观察乳头颜色，从而降低乳头乳晕部位的缺血坏死率。 目前植入物重建方法主要包括I期假体植入（即刻植入假体一步法）和Ⅱ期假体植入（扩张器→永久假体置换两步法）两种【21】。植入物一般放置在胸大肌后方。在完成全乳切除术后，使用单极电刀分离胸大、小肌间隙，假体联合补片可加强对假体的覆盖和保护，将补片与胸大肌下缘、乳房下皱褶间断缝合，改进重建乳房的轮廓和美观度。围术期应预防性使用抗生素，以降低感染发生机会，尽量避免重建失败而造成经济损失。目前，无任何证据证明硅胶假体具有致癌性，乳腺癌患者术后接受硅胶假体植入重建术后，发生局部复发和远处转移的比率和全乳切除术后的患者类似【22】。一般而言，假体型号的选择以对侧乳房作为参考，尽可能做到两侧对称，以期达到令人满意的美容效果。然而，当存在局部组织量不足，行即刻重建会导致肌肉或皮瓣张力过大，增加皮瓣坏死、假体暴露及移位等并发症发生时，不建议行Ⅰ期假体乳房重建，通常改用扩张器＋假体置换法行Ⅱ期重建【23】。在扩张器置换假体过程中，本中心通常从原手术切口入路，将原先的手术瘢痕切除，特别是对于一些扩张后瘢痕变宽的患者。进入包囊的切口可以与皮肤的切口错开，其优点在于如果出现切口愈合不良，也不至于发生假体暴露。当患者健侧乳房体积较大或下垂严重时，亦可考虑同时行健侧缩乳术或乳房提拉术，以保持双侧乳房的对称性。重建术后有可能发生假体位置移动，是影响美观度及造成再次手术修整的重要原因。本中心一般术后采用塑型胸衣进行外固定，降低移位的发生率，一般建议佩戴4周以上。嘱患者尽量返院换药，换药过程中应检查假体位置是否发生变化，如有位移，应即刻调整并再次固定。 2、不保留乳头乳晕的乳房切除术联合假体植入术 当患者病情不满足保留乳头乳晕条件，或术中冰冻病理切片提示乳头乳晕下切缘阳性而无法保留乳头乳晕时，通常会将乳头乳晕一并切除，Ⅰ期或Ⅱ期植入乳房假体。假体植入的步骤及注意事项同保留乳头乳晕的乳房切除术联合假体植入术，术后双侧乳房外观在对称性及美观性方面不如前者，但也可以通过重建乳头乳晕进行弥补【1】。重建乳头乳晕复合体多在双侧乳房对称度、轮廓及形态基本满意之后进行，一般推荐时间为假体置换术后至少3个月。乳头重建有很多种方法可供选择，常用的有真皮移植物、软骨及脂肪移植【24】。不同重建方法各有其利弊，关键在于对患者进行个体化评估。术者应了解每位患者对于外形自然度及满意度的理解，并熟悉多种术式，从而可以根据个体需要选择最优的方法。同时，各种辅助手段可以在术中或术后应用，使重建的乳头乳晕展现出最为理想的自然外观，推荐将真皮内乳头纹身术作为修整手术的必要部分，以达到颜色相称、外形逼真的手术效果【25】。 三、自体肌皮瓣乳房重建 自体肌皮瓣的供区主要包括腹部、背部等部位，选择不同肌皮瓣移植取决于医护团队的能力、经验和患者意愿。在形态与质地方面，自体肌皮瓣重建的乳房轮廓自然、质地柔软，而且对于术后放疗的耐受性优于植入物【1】。自体组织乳房重建术前需综合性评估肿瘤级别及分期、治疗策略、患者体型、个体心理及家属的要求，全身情况包括合并的疾病、有无吸烟史等，供受区的血管条件，放疗、化疗及内分泌治疗等因素，选择合适的手术技术和时机来降低重建手术的并发症和失败风险【26】。自体组织重建可能涉及显微外科技术，应该建立一支经验丰富的多学科团队，包括乳腺外科、整形外科、影像科及专科护士等。由于手术创伤相对较大，除了外科手术前的常规检查评估外，还应该注意是否合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、深静脉血栓病史、营养不良、免疫性疾病等，严重肥胖、长期吸烟，都是增加自体组织重建并发症的风险因素，应视为手术的相对禁忌【27】。由于腹直肌肌皮瓣转移后会造成腹壁强度减弱，对于有怀孕生育意愿的年轻乳腺癌患者不宜采用该方法进行乳房重建【28】。 目前自体肌皮瓣乳房重建手术主要有以下3种技术：①带蒂组织瓣技术，包括背阔肌肌皮瓣、单蒂或双蒂游离的腹直肌肌皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、肋间动脉穿支皮瓣、胸外侧动脉穿支皮瓣等；②游离组织瓣技术，包括游离腹壁下动脉穿支皮瓣、腹壁浅动脉皮瓣、游离腹直肌肌皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣和股深动脉穿支皮瓣等；③自体组织瓣移植结合假体植入技术或保乳整形术，主要以背阔肌肌皮瓣或迷你背阔肌脂肪瓣联合假体植入技术或联合保乳整形术为主【1】。对于需要放疗的患者，自体肌皮瓣重建的并发症发生率低于扩张器或假体，可作为较好的选择【29】。对侧乳房体积较大并伴有下垂的患者，假体重建往往难以做到双侧对称，因此自体重建能比植入物带来更高的满意度【30】。单纯背阔肌重建适合于乳房体积较小的患者，对于乳房体积较大者，腹部肌皮瓣可以作为首选供区，也可考虑行背阔肌联合假体植入，本中心也开展应用迷你背阔肌脂肪瓣进行即刻乳腺癌保乳重建【31-33】。 运用背阔肌肌皮瓣进行乳房再造时，应重视以下环节：在肌皮瓣移位、乳房塑形过程中，应避免血管蒂过度牵拉、成角，特别是与体积大、凸度高的假体联合再造时，宜保持血管蒂有一定的松弛度；引流管应与血管蒂保持一定距离，避免使用高负压引流装置；腋窝处及胸壁应避免过度加压包扎，以免血管蒂受压导致肌皮瓣血供不良。 对于游离组织瓣乳房重建手术，由于涉及血管吻合，术后3天是皮瓣并发症的高发期，也是术后检测皮瓣血供的关键时期，及时发现血管吻合口的微血栓，恢复血流灌注能挽救移植组织瓣，提高手术成功率。术者、助手以及护士都应该熟悉如何监测皮瓣。关键点在于术后患者回到病房时，术者应告知护士何为成活良好的皮瓣，以建立皮瓣监测的基线标准。护士在交班时也应该序列传达这一信息，一旦皮瓣状态发生变化，护士应即刻通知医生。建议采用物理方法检查术后皮瓣血运，第1个24小时内每小时1次，第2个24小时内每2小时1次，第3个24小时内每3～4小时1次。检查内容主要包括皮瓣的颜色、毛细血管灌注情况、皮瓣的温度、组织肿胀程度等。可采用针刺实验了解皮瓣血运。临床观察依然是皮瓣监测的金标准，手持多普勒超声是目前最常用的辅助手段。同时，可见光光谱仪的应用也越来越广泛。 四、自体脂肪移植 脂肪移植技术在乳腺肿瘤整形领域逐渐得到广泛应用，对于乳房肿物切除术后的凹陷畸形、部分缺损，可通过自体脂肪移植技术得到有效修复【34】。绝大多数的临床观察结果并未发现脂肪移植治疗会增加乳腺癌患者肿瘤复发或者转移的风险【35】，但由于缺乏高质量、长期的临床数据，目前还不能对脂肪注射技术的肿瘤安全性问题形成统一性意见。目前认为，脂肪移植填充技术总体上是安全的，但对于高风险乳腺癌患者，采用脂肪注射填充仍然应当慎重选择【36】。 无论是美容范畴还是修复重建范畴，自体脂肪移植已成为越来越流行和有效的方法。脂肪组织通常从腹部或腰部获取，通过洗涤、过滤、离心，然后重新注射到乳房缺损处来增加容积，纠正外形的不足。移植脂肪的成活取决于很多因素，其中包括供区和受区组织的质量、移植物与受床良好的接触、新生血管的形成、炎症、转移脂肪细胞或前体细胞的活性。中国抗癌协会2018版乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识推荐，对于脂肪移植技术需要遵循的基本原则包括以下几个方面：①低负压抽吸，最大限度保护脂肪组织，提高脂肪移植的成活率；②对抽吸的脂肪进行提纯操作，增加移植物中脂肪基质细胞的数量；③少量、多点、多层次注射，切忌团块注射，否则术后容易出现坏死；④适量注射，过量的注射反而会因为压力过大影响局部血液灌注而造成移植脂肪的成活率下降【1】。 参考文献
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