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匡夏颖，吉东娅，莫雄飞，林颖 中山大学附属第一医院 相比于普通的住院治疗模式，日间化疗具有缩短治疗时间、提高治疗效率、减轻患者负担等诸多优点。作者以患者治疗需求为导向，以治疗效果和患者满意度为评价指标，剖析目前乳腺癌化疗管理中存在的问题与不足，以专科科室为主导，医生、护士、药师多方合作，探索优化医、护、药、患一体化的乳腺癌日间化疗管理模式，以便更大程度地发挥综合性医院多学科合作优势，为乳腺癌患者提供更加安全、便捷的治疗，构建对化疗患者全程管理的完整体系。 通信作者：林颖，frostlin@hotmail.com 原文参见：中华医院管理杂志. 2019;35(4):332-334. 随着恶性肿瘤发病率和肿瘤化疗患者的逐年增长，日间化疗模式在越来越多的医院得到应用。相比于普通的住院治疗模式，日间化疗具有缩短治疗时间、提高治疗效率、减轻患者负担等诸多优点【1】。日间化疗是指在24h内完成患者1次化疗的全过程，主要包括患者登记、方案制定、处方开立、药物配置、化疗药物输注、化疗后观察等多个过程。要保证压缩住院时间内的治疗安全性，就必须依赖于专科技术的把握和辅助力量的强大【2】。 一、乳腺癌日间化疗病房意义和主要问题 1、日间化疗可提升患者治疗期内生活质量 乳腺癌强调综合治疗，整个治疗过程多可长达数年甚至数十年，化疗是其中非常重要的治疗手段。乳腺癌患者通常病情相对平稳，预期生存时间长，生活质量的保障非常重要。而更加规范和便捷的化疗模式，能够帮助提升患者在治疗期内的生活质量。乳腺癌患者每次化疗用时较短、间歇期较长的特点，使其非常适合使用日间化疗的模式。因此，越来越多的医院都开始开展乳腺癌的日间化疗【3】。 2、目前国内日间化疗模式存在的主要问题 目前国内主要的日间化疗模式：①在外科病房内开辟日间化疗区域；②将化疗患者转至肿瘤内科病房治疗；③医院内开设非专科化的日间病房【4】。以上3种模式各有利弊，存在以下问题：①在外科病房内开辟日间化疗区域，可能会存在地理空间不足和医护人员紧张的问题，影响化疗的规范性，继而影响化疗的安全性；②将化疗患者转至肿瘤内科病房治疗，可能会出现外科处理不及时不适当、内外科之间衔接不足等问题；③医院内开设非专科化的日间病房，化疗流程统一规范，但对于不同癌肿来说，在个体化全程管理上会显出弱势，且各医院情况不同，其对医院政策、地理环境的要求较高，将该模式直接复制的难度极大。因此，以上3种主要模式都存在对化疗患者的安全隐患，亟需为数量众多的乳腺癌化疗患者建立更为安全、便捷的日间化疗模式。 二、医护药患一体化乳腺癌日间化疗实践 1、医护药患共同合作进行一体化全程管理 在以往日间化疗管理模式中，多数是由主管医生主管，或发展成医护一体合作管理的模式【3,5】。但是在临床工作中我们发现，以上模式都存在对患者病情和随访管理的片面性和不足，尤其是在化疗间歇期内的不良反应处理和安全用药方面，不能满足患者全程且个体化的治疗需求。因此，我们探索以患者的治疗需求为导向，以治疗效果和患者满意度为评价指标，以专科科室为主导，医生、护士、药师多方合作，与每位患者形成一个治疗圈，对患者化疗期、化疗间歇期以及化疗后的随访过程进行全程的追踪和个体化管理。 2、规范化疗治疗体系以确保治疗安全 规范的治疗体系包括人员配备、技术支持和患者管理。①在人员配备方面，我们组建了一只专业的化疗团队，由乳腺外科主任、护士长、临床药学部主任带队：1名有化疗资质的高年资主治医师带领2名住院医师进行化疗药物的开立和对症治疗处理；2名工作5年以上具有静脉维护证书的责任护士主管化疗药物输注、经外周静脉置入中心静脉导管或输液港维护工作；1位个案管理师负责每个患者的资料整理和跟踪随访；1名临床药师负责化疗期间的药物质控和间歇期内药物治疗的用药指导。②在技术支持方面，所有化疗药物由药学部静脉配置中心集中配置，化疗药物的医嘱均由专业药师审核通过并进入封闭式配置阶段。配置完成后，在使用前由药师再次审核合格发药，确保全程无菌、规范操作，避免配伍禁忌、药物污染和医护职业暴露风险。③在患者管理方面，实行对化疗患者的统一管理，在病房内设立相对独立的化疗患者治疗和等候区域，设立化疗专用的置管维护室，同时在办理出入院手续方面，也为化疗患者设立了单独的绿色通道。 3、优化细节以实现个体化治疗 在规范治疗的基础上，个体化治疗的概念越来越受到医生和患者的重视。我们的每位患者的化疗方案均由乳腺外科全科医生讨论后制定，疑难病例治疗方案由包括肿瘤内科、影像科、放射治疗科、介入治疗科、病理科等多个学科综合讨论后制定。主管医生与患者和家属进行治疗方案的沟通后，填写患者专用的治疗手册，将患者和手册一并转交至化疗团队进行后续的治疗。期间有特殊情况时，化疗团队向主管医生汇报或进行多学科讨论。乳腺癌治疗手册有辅助治疗和复发转移后治疗2个版本，每位患者单独一本，内容均以表格形式为主，包括病情资料、治疗计划、检查检验记录，以及术后和化疗期间的健康指导知识等，并且将手册内容同时线上登记，整合成数据库，设置治疗和复查时间提醒等功能。 4、加强化疗间歇期管理线上线下全程沟通 乳腺癌常规化疗方案的治疗间歇期一般为2～3周，在以往的治疗经验中我们发现，这段时段是化疗药物不良反应的高发时段，对多数患者缺少严密的监控和及时的处理，极大程度上影响了乳腺癌患者的身心健康【6】。因此，为了加强化疗间歇期的管理，真正做到对患者的全程管理，我们采用了线上线下同时进行沟通、监控、指导策略。首先，建立线上沟通平台，借助广泛使用的手机互联网和成熟的第三方平台，设计简便易行且免费使用模块，在与操作便捷的微信程序结合的同时保证个人信息安全。化疗团队同时负责线上平台的管理和沟通，医生、护士、药师分工合作，为患者解答化疗间歇期内的疑问、提供相应的治疗建议。其次，线下沟通除医生和药学门诊就诊外，主要由个案管理师负责患者情况的整理和随访。 三、实施效果 1、保证患者按期化疗节省治疗时间和精力 一体化模式经过前期试行和完善，于2017年6月正式在我院乳腺癌患者中全面实行。2018年，我院乳腺癌总化疗人次数为4754人次，按期化疗率有所提升，平均入院后等待时间有所缩短。 2、患者各项满意度大幅提升 调查结果显示，患者对治疗环境、医护服务、治疗效果及对化疗相关健康指导知识的知晓率等方面，满意度均有大幅度提升。 四、讨论 1、提升护理和药师及患者的参与度 在以往多数的肿瘤化疗治疗过程中，医生都占有绝对主导的地位。虽然近年来护理在院外延续化服务及提升患者参与度的实践越来越多，也取得了较好的改进效果【7,8】，临床药师的作用和重要性也慢慢在临床工作中表现出来【9】，但是在真正做到全程协作方面还是有所欠缺，未能充分发挥出各角色的特点和优势。在我们实施的医护药患一体化乳腺癌日间化疗中，护理的参与度不仅发挥在配合医生治疗和随访方面，还增加了化疗前宣教、个体化记录、静脉维护和化疗间歇期康复指导等内容；同时，个案管理师更是承担了全程管理和医患沟通的重要职责，让医护同样了解患者的病情变化，从不同侧重面为患者提供治疗帮助。另外，我们加入了侧重肿瘤治疗方面的专业临床药师，其除了进行为患者用药保驾护航的幕后工作外，也走向台前，不仅开设了药学门诊，让患者可以和药师面对面沟通用药情况，还在线上沟通平台中设置药师与医护相同的权限和界面，通过为患者添加标签、实时沟通、设置提醒等，不仅在患者化疗期间提供用药安全保障和个体化的不良反应药物预防建议，还在化疗间歇期内提供个体化的对症治疗建议。同时，通过科普宣讲、线上推送和治疗手册等方式，鼓励患者及时上传院外复查资料和病情变化情况，使之更大程度地了解自身病情和相关药物反应的预防和处理方法，更积极地参与到对自己的治疗过程中来。 2、真正实现个体化治疗 基于循证医学基础上的个体化治疗概念，在肿瘤治疗中已经得到广泛共识。但在实践中，如果能做到除制定治疗方案以外，还能在治疗前、中、后期进行全程个体化指导和处理，将使肿瘤患者真正得到生存期和生活质量的共同提高。在一体化管理过程中，我们首先是形成规范化的管理和流程，并借鉴了其他医院的经验，包括信息化管理、网络平台建立、个案管理等【10,11】。由于每位患者都有其独特的个体需求、心理情况和身体的个体差异，这就需要医生、护士共同关注，从治疗前与患者和家属共同讨论决定治疗方案、了解治疗需求和心理评估，到治疗过程中不断增进了解和随访，必要时调整治疗策略，药师参与不良反应应对方案的制定过程等，在符合规范治疗的基础上，各方合作，与每位患者形成一个独立的治疗圈，真正实现乳腺癌患者的个体化治疗。 3、全程沟通以突显人文关怀 通过对每位乳腺癌患者在化疗前、中、后期同时由医生、护士、药师进行线上和线下的管理和沟通，能够较好并及时地解决患者在化疗期间各种不良反应处理、治疗方案分析解释、心理支持等问题，解决了以往医护-患者或患者-医护的单方向随访模式，大大降低了因为门诊或住院资源紧张而不能及时就医致延误治疗的风险。我们鼓励患者及时与化疗团队沟通病情和心理情况，并培养患者对病情的自我监测和报告能力，引导患者自我疏导、自我鼓励，改变以往由医生"金字塔式"主导的治疗模式，极大地提高了患者和护士、药师在整个化疗过程中的参与度；同时，也为患者减少了许多因为对治疗情况不了解而产生的过度恐惧和紧张心理。另外我们发现在整个过程中，患者对化疗团队和医院的信任度及依从性大幅提升，对于治疗的配合程度也得到显著提高，这同时也有利于临床工作的开展和学科的进一步建设。 综上所述，医护药患一体化的乳腺癌日间化疗管理模式采用"多方位合作，一体化全程管理"的策略，主要从治疗的流程细节入手完善改进，对于地理环境和高新设备的要求不高，效果优化显著、易于复制推广，不论从医护、患者、医院和社会角度，都显示出极大的益处，不仅能够为乳腺癌患者带来获益和福音，同样也能够在其他适用日间化疗的癌症患者中推广。 参考文献
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