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解螺旋公众号·陪伴你科研的第2090天
一如既往，里面的大量数据蕴含着丰富的信息量，为我们窥看美国癌症发病、死亡、生存的历史趋势以及影响因素提供了一扇窗。
这虽是美国的数据，但鉴于他们防癌抗癌都走在世界最前线，其中很多经验教训都值得我们学习借鉴，以更好地对抗癌症这一顽疾。预计到2020年，美国将新增癌症病例180万例，癌症死亡患者60万例，这意味着每天大约由4950名新增病例，每天约有1600多人死于癌症。而依据研究数据，在癌症发病/死亡排行榜上，肺癌、前列腺癌、结直肠癌和乳腺癌，这四位挥之不去的“老朋友”仍是制霸榜首，成为悬于癌症患者头上的达摩克利斯之剑。原本按照既往经验，肺癌应是威胁男性健康的头号恶性肿瘤，但本次数据却表明前列腺癌可能会带来更多的威胁，预计将占恶性肿瘤新发病例的21%，其次才是肺癌（13%）和结直肠恶性肿瘤（9%）。但对于女性而言，预计乳腺恶性肿瘤（30%）仍将是最多发的恶性肿瘤，肺癌（12%）和结直肠癌（8%）则紧随其后。而无论男女，致使患者死亡的三大杀手分别是肺癌（男23%，女22%）、前列腺癌（10%）/乳腺癌（15%）和结直肠癌（男/女均为9%）。
其中，前列腺癌/乳腺癌的发病人数虽然较高，但其所导致的死亡人数均被肺癌反超。从1975年到2017年之间的数据来看，男性的癌症发病率波动较大（尤其是1990年代）。这与1990年代开展的大规模前列腺特异性抗原（PSA）筛查有关，但考虑到基于PSA的筛查可能会带来大量的过度诊断，则后续减少PSA筛查，使得发病率在2016年保持平稳；而女性的癌症发病率则比较稳定，这是因为女性肠癌发病率下降逐渐放缓和其他常见癌症发病率的上升或稳定抵消了肺癌发病率的下降。自2004年以来，乳腺恶性肿瘤的发病率略有上升（每年约0.3％），研究认为部分归因于生育率的持续下降以及肥胖症的增加，这些因素也可能导致子宫体恶性肿瘤发病率在2007-2016年以1.3%的速度增加。近几十年来，甲状腺癌的发病率急剧上升，但在实施更为保守的诊断措施后，该发病率已趋于稳定；肺癌发病率在男性中的下降速度是女性的两倍，反映了吸烟和戒烟的历史差异以及女性吸烟率上升。但吸烟并不能完全解释女性肺癌发病率的增加，还有其他因素有待探索。结直肠癌在男女中发病率大体相似，2000年后随着结直肠镜筛查在55岁以上人群中的广泛应用，结直肠癌发病率迅速下降，而55岁以下成年人肠癌发病率却以每年2%的速度增长着。肾癌、胰腺癌、肝癌、口腔咽喉癌和皮肤黑色素瘤的发病率增速有所减缓。其中，肝癌增速最快，从2007到2016年期间每年增长2%-3%。不过，专家认为肝癌中71%的危险因素，如肥胖、过量饮酒、吸烟、乙型和丙型肝炎等，是可以预防的。2009年至2015年期间，所有恶性肿瘤患者的5年相对生存率总体上为67％，白人为68％，黑人为62％。
在不论恶性肿瘤分期的情况下，前列腺癌（98％）、皮肤黑色素瘤（92％）和女性乳腺癌（90％）的生存率最高。相较而言，生存率较低的是胰腺癌（9％）、肝癌（18％）、肺癌（19％）和食道癌（20％）。2009~2015年按种族和诊断阶段划分的常见癌症五年相对生存率除了肾癌和胰腺癌之外，在其他的所有癌症类型中黑种人的生存率都低于白种人。在对性别、年龄和诊断阶段进行调整后，黑种人癌症患者诊断后的相对死亡风险比白种人患者仍旧高33％。美国印第安人/阿拉斯加土著人就更惨了，癌症死亡的风险比白种人高51％。总体来说，这种种族之间的差异，主要是财富不平等带来不同风险因素暴露，以及癌症预防、早期发现和治疗方面存在巨大的差异导致的。其实，自1970年代中期以来，除宫颈癌和子宫癌外，所有最常见的癌症生存率都有所提高。这两种癌症生存率停滞在很大程度上反映了这些复发和转移性癌症患者缺乏重大的治疗进展，而其他癌症生存率的迅速提高主要还是托了治疗进展的福。例如，慢性粒细胞白血病的5年相对存活率从1970年代中期的22％上升到2009年至2015年期间诊断出的那些患者的70％，并且大多数接受酪氨酸激酶抑制剂治疗的患者的寿命接近正常。肺癌的低生存率主要是因为有57%的患者诊断即晚期，其5年生存率只有8%。而如果在早期依靠低剂量CT筛查高危人群及早确诊肺癌症状，其5年存活率可达到57%。这许是因为更多的筛查，让更多癌症和癌前病变倍扼杀在了摇篮里，从而人为导致了生存率的膨胀。相比于发病率和生存率，死亡率更能反映出癌症治疗的进展，因为它们受检测方法变化造成的影响较小。癌症死亡率在20世纪的大部分时间里都有所上升，主要是因为烟草流行导致男性肺癌死亡人数迅速增加所致。随着吸烟的减少和早期发现以及治疗的改善，癌症死亡率从1991年达到的215.1人死亡（每10万人中）的峰值后以大约每年1.5%的速度持续下降。截至2017年相比于峰值总体下降29%（每10万人口下降152.4人），累计共有290万人得以避免死于癌症（男性198万多名，女性近92万名）。1991~2017年美国男性和1992~2017年女性癌症死亡病例数2016年至2017年间，癌症总死亡率更是出现有史以来最大年度降幅——下降了2.2%。而这是由4种主要癌症（肺癌、结直肠癌、乳腺癌和前列腺癌）死亡率的长期下降导致的。其中，肺癌的死亡率下降尤其明显，是带动总体癌症死亡率下降的主因。男性肺癌死亡率的降幅从2008-2013年间的每年3%提升至2013-2017年间的每年5%；女性降幅从每年2%上升至4%。肺癌死亡率在2016-2017年间的下降速度促使癌症总死亡率在这段时间下降幅度突破纪录。相比之下，2008-2017年间，结直肠癌、乳腺癌的死亡率下降幅度在减缓，前列腺癌的死亡率则停止下降。尽管如此，2017年，肺癌造成的死亡人数仍超过乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和脑癌的总和。在美国，恶性肿瘤是1至14岁儿童中仅次于意外事故的死亡原因。白血病是最常见的儿童恶性肿瘤，占病例的28％。其次是脑和其他神经系统肿瘤（26％），其中四分之一以上为良性/交界性恶性肿瘤。青少年（15-19岁）常见的癌症类型及其分布与儿童不同。例如，在青少年中，脑和其他神经系统肿瘤最为常见（21％），其中良性/交界性恶性肿瘤占一半以上，其次是淋巴瘤（20％）。此外，霍奇金淋巴瘤的病例几乎是非霍奇金淋巴瘤的两倍，但在儿童中，情况恰恰相反。皮肤甲状腺癌和黑色素瘤分别占青少年癌症的11％和4％，而儿童分别仅占2％和1％。总的来说，自1991年以来，癌症死亡率持续下降，整体下降29%。这一结果主要得益于三点，一是吸烟的减少和肺癌死亡率的下降有所加快；二是治疗上的突破，例如免疫治疗的出现以及针对恶性肿瘤的靶向疗法的进步；参考文献： https://acsjournals.onlinelibrary./doi/full/10.3322/caac.21590 点下“在看”，多根头发
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