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导读 甲状腺疾病是临床常见病，很多甲状腺疾病需要手术治疗，甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率。甲状腺手术常见并发症包括术后呼吸困难和窒息，喉返神经损 伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺功能低下等，因此熟悉甲状腺的解剖与变异，是减少或避免这些甲状腺手术并发症的关键。 图1. 甲状腺生长的正常残迹 甲状腺通常从第5颈椎延伸至第1胸椎水平，它的位置可能会比此高（舌甲状腺），但很少低于正常位置。 甲状腺外有一结缔组织包膜和它的隔膜连在一起，包绕着甲状腺的基质，这是甲状腺的真性包膜。 真性包膜外或多或少有一个从气管前筋膜延伸而来的完整的筋膜层，这是假包膜，即甲状腺周围鞘或称外科被膜。假包膜或筋膜，在甲状腺切除术中无法与腺体分离。 上甲状旁腺通常位于甲状腺真被膜和假被膜之间，下甲状旁腺可能位于真假被膜之间，也可能位于甲状腺实质内或者位于筋膜的外表面。 甲状旁腺通常位于甲状腺的后表面，有各自的结缔组织包膜。它们有时可能会位于甲状腺的被膜内，或者其中一个会沿血管进入甲状腺切迹。 极端的位置很罕见，尽管所有的腺体都高不超过颈动脉分叉，低不超过纵隔。在实际操作中，外科医生应在甲状腺下动脉进入甲状腺的点开始寻找。上甲状旁腺可能会位于其上1-2cm处，而下甲状旁腺则可能会位于其下1-2cm处。如果在此处未发现下甲状旁腺， 它的位置可能会更低而不是更高。 多于4个或少于4个甲状旁腺的情况并不少见。 甲状腺静脉形成一个静脉丛位于甲状腺实质内或腺体表面，静脉丛最后汇聚引流成为三对静脉（图2）： 1）甲状腺上静脉与甲状腺上动脉伴行。 2）甲状腺中静脉起自腺体前后2/3处的表面，没有动脉伴行。它可能缺如，有时也可能是双支。 图2. 甲状腺的静脉回流 由两对动脉，即甲状腺上、下动脉和一支不恒定的中间血管——甲状腺最下动脉，为甲状腺供血（图3）。 图3. 甲状腺动脉血供 甲状腺上动脉起自颈外侧动脉，恰好位于颈总动脉分叉点的上方或下方，它向下从前方到达甲状腺的上极，部分与喉上神经伴行。在甲状腺上极，动脉分成前后干，一支小的甲状旁腺动脉从后干发出至上甲状旁腺。 甲状腺下动脉常常起自甲颈干或锁骨下动脉，向上走行在颈动脉和颈静脉的后方，在颈长肌的前表面向中间、向后穿行。在穿过椎骨前筋膜后，与喉返神经升支交叉时，此动脉分成两支或多支。喉返神经可能走行在动脉的前方或后方，或者分支之间（图4）。最下方的分支发出一细支至下甲状旁腺。在右侧，2%的下甲状腺动脉缺如。在左侧，5%下甲状腺动脉缺如。动脉偶尔是双支的。 A-C.常见的变异；D.神经没有折返，与甲状腺下动脉无关；E.神经环位于动脉下方 甲状腺最下动脉是单侧的和不确定的，起自头臂动脉、右侧颈总动脉或主动脉弓，位于气管前方，因此对气管造口术十分重要。 舌的盲孔和甲状腺的椎状叶常常是甲状舌管的残迹。在这些结构间是一非常小的上皮管，常常被中断。偶然的情况下，这些上皮碎片会增生，分泌液体，形成囊肿。引流或吸收这些囊肿是徒劳的，常常会形成痿管，并发感染。 所有的导管碎片、盲孔和舌骨的中间段都应被切除（西斯特伦克术）。囊肿的复发是由于未完整地切除导管或舌骨的中央部分。 右侧喉返神经走行在右侧锁骨下动脉的前方，由前向后环绕动脉，在气管食管沟内或附近向上行，经甲状腺右叶后方、环甲软骨关节的后方和甲状软骨的下角进入喉。 左侧喉返神经起自迷走神经跨越主动脉弓的位置，相当于左侧锁骨下动脉在主动脉弓 的起源位置。左侧喉返神经勾绕主动脉弓下方，同右侧喉返神经一样的方式上行。两支神经都在腺体的中1/3的下缘附近与甲状腺下动脉交叉。 在约1%的病人中，右侧喉返神经常常起自迷走神经，从中部或几乎是从起始处直接进入喉，而未在锁骨下动脉下方环绕。在这些病例中，右侧锁骨下动脉起自降主动脉，向右走行在食管后方。这一异常并不典型。甲状腺外科医生在术前很少能意识到这一点，更少见的是左侧非喉返神经出现在右侧主动脉弓以及食管后左锁骨下动脉。 在下1/3的走行中，喉返神经在气管前筋膜后方上升，与气管食管沟形成一小的角度，在中1/3的走行中，神经位于沟内或甲状腺实质内（图4、图5）。 图5. 102例尸体解剖中，喉返神经位于甲状腺的水平 喉返神经的易损伤性可以以表1中进行评估。 表1. 喉返神经的易损性 
喉返神经组成了中边，上边为甲状腺下动脉，侧边为颈动脉。神经可以在甲状软骨的后方其进入喉的地方辨别出来。如果没有找到神经，特别是在右侧，则可怀疑喉返神经不存在。 在神经的走行下段，在气管的表面上可以触及紧绷的线条状神经。在气管和神经之间右侧较左侧有更多的结缔组织。在可见的情况下，避免牵拉、挤压和剥离结缔组织都是有必要的。喉上神经行向下方，在颈动脉内侧、舌骨上角水平，喉上神经分成一支大的内侧感觉喉神经和一支小的外侧运动喉神经，后者仅支配环甲肌。神经分叉通常位于颈动脉的分叉内（图6）。 图6. 喉上神经分支及颈动脉 内侧喉上神经支很难被辨识出来（图7）。 外侧喉上神经支连同甲状腺上动、静脉，走行在锁骨甲状肌下方，继续向下，支配环甲肌。
下面列出喉返神经和喉上神经外侧支损伤后的结果： 1）单侧喉返神经损伤：受损的声带由于环甲肌的内收而偏向一侧，声音不受影响 （不改变）。 2）单侧喉返神经和喉上神经损伤：声带位置居中，导致声音嘶哑和无法咳嗽。随着 时间的发展，声带会继续向中间移，声音好转。但伴随着气道狭窄，最后不得不行气管造口术。 术后声音嘶哑并不总是手术损伤喉神经的结果，1% ~2%的病人术前有声带麻痹。梅奥医院的研究者们研究了202例声带麻痹的病例，其中153例（76% ）出现在甲状腺切除术后，36例（18% ）是由于各种已知的病因所致，13例（6% ）是自发性的。所以我们建议普通外科医生在行甲状腺切除术前行纤维喉镜检査。 尽管采取了一切预防措施，病人仍应当被告知在甲状腺切除术后，会有某种原因所致声音嘶哑的可能性。 当外科医生对转移性甲状腺乳头状癌患者行手术时，交感神经节常常同淋巴结混淆而被切除。外科医生必须辨明任何明显的淋巴结与椎动脉的关系，它们固定于椎动脉横穿第7颈椎的前方。 颈交感神经损伤后会导致霍纳综合征：① 瞳孔缩小；② 上眼睑下垂；③ 明显的眼球内陷；④ 视网膜血管扩张。 舌的盲孔和甲状腺的椎状叶常常是甲状舌管的残迹。在这些结构间是一非常小的上皮 管，常常被中断。偶然的情况下，这些上皮碎片会增生，分泌液体，形成囊肿。引流或吸收这些囊肿是徒劳的，常常会形成痿管，并发感染。 所有的导管碎片、盲孔和舌骨的中间段都应被切除（西斯特伦克术）。囊肿的复发是由于未完整地切除导管或舌骨的中央部分。 |
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