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《Neurology India》杂志2020年5-6月刊（68[7]:101-105）刊载美国盐湖城University of Utah的Jeffrey Nadel, William T Couldwell撰写的综述《垂体瘤经蝶窦切除术后水钠紊乱的处理Management of Water and Sodium Disturbances after Transsphenoidal Resection of Pituitary Tumors》（DOI: 10.4103/0028-3886.287679 ）。 摘要 经蝶窦切除垂体瘤的患者术后有许多内科并发症的风险。其中包括尿崩症(DI)和抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)等液体和钠内稳态紊乱。人们认为，这些病理状态是由于手术对下丘脑-垂体轴的损害，以及下游的后果，如三相反应。三相反应描述了最初的急性尿崩症（DI）、随后的反弹性抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)和最终的慢性尿崩症（DI）的模式，其病理生理学得到描述。考虑到垂体术后患者的内科复杂性，制定专门的术后管理方案是必要的。在这里，我们描述了Utah大学的术后垂体管理方案，包括术后立即监测，尿崩症（DI）的治疗，出院后通过门诊血钠检查监测三相反应，以及包含的内分泌学服务以协助处理垂体功能减退。对相关解剖学、生理学的全面了解，以及制定标准化的术后管理方案，有助于减少垂体手术后的并发症。 引言 液体和电解质稳态是基本功能，部分由下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节。有可手术的如垂体腺瘤等鞍区病变的患者，在术前和术后都有HPA轴紊乱的风险。这些问题可能是由于病灶的肿块占位效应、对垂体的手术操作和/或肿块或手术干预本身引起的局部血管改变。经蝶窦切除术后最常见的体液和电解质紊乱涉及钠的调节。鞍区手术使患者面临术后尿崩症(DI)和抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)的风险。 本文的目的旨在讨论在HPA轴调节水和钠的重要的解剖和生理原则,经蝶手术后水和钠生理方式出现失调(dysregulated),及其监测的方法,以及使鞍区手术后钠紊乱的并发症最小化。 HPA轴中水、钠调节的解剖学和生理学研究 与水调节有关的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴中的成分包括下丘脑、垂体前叶和后叶、肾上腺及其神经元和分泌激素之间的联系。HPA轴中的大部分水和钠的内稳态是由严格调控的抗利尿激素(ADH)的合成和释放控制的。抗利尿激素(ADH)的整体功能是提高循环血容量，使血压升高。具体会在后面描述。对抗利尿激素代谢和分泌的干扰可导致鞍区手术后常见的并发症。 ADH是由下丘脑视上核和室旁核的大细胞神经元合成的。这些核团中的神经元轴突经下丘脑-垂体束投射到垂体后叶，构成垂体柄的一部分。抗利尿激素从下丘脑沿着轴突运输，储存在垂体后叶，等待释放。在一般情况下，触发抗利尿激素分泌进入循环的主要刺激是:1)血浆渗透压升高和2)血压/循环血容量下降。在这些条件下，抗利尿激素（ADH）分泌进入循环，并主要通过促进肾集尿管的水重吸收作用于肾脏。它还对血管本身起次要作用，刺激血管收缩和血压升高。 综和起来，渗透压升高——提示血浓缩状态——和/或循环血容量减少、血压降低是ADH分泌的主要诱因。抗利尿激素，反过来，促进水再吸收和血管收缩，旨在降低血浆渗透压，增加循环血容量和血压。 抗利尿激素（ADH）术后改变:钠和水的失衡 鞍区手术中对垂体的手术操作可导致上述神经解剖学和激素分泌通路的损伤。特别是,下丘脑本身的损伤(经蝶窦入路手术少见)、垂体柄或垂体后叶可改变抗ADH的代谢和分泌。 尿崩症 (DI) 术后尿崩症（DI）是垂体术后最常见的并发症，10 - 30%的患者发生。在大多数这些患者中，尿崩症（DI）是一过性的，低于10%的患者报告有长期持续的尿崩症（DI）。超过一半的患者在一周内痊愈，约80%在3个月内痊愈。发生持续性尿崩症（DI）的、危险因素包括较年轻的年龄、男性、术前尿崩症（DI）、肿块较大、既往鞍区手术史。 术后尿崩症的标志是由于手术对下丘脑、垂体柄或垂体后叶的操作导致垂体后叶分泌抗利尿激素不足。由于缺乏抗利尿激素的释放，身体就缺乏激素信号来在肾集尿管中适当地保留水分。这导致排出大量稀释尿或多尿。利尿导致高血清渗透压(295 mOsm/kg)和血液浓度，从而提高血清钠。血清渗透压升高导致多饮。在临床上，发生尿崩症的患者报告排出大量稀释尿和无法满足的口渴。如果他们的高钠血症发展到危险水平，他们也可能会发生虚弱，恶心，肌肉抽搐，并发展出现癫痫发作和/或昏迷。 抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH） 与尿崩症（DI）相反，抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）的特征是异常高的抗利尿激素（ADH）释放。在垂体手术后的术后环境中，SIADH被认为是由于沿下丘脑垂体束的轴突变性而发生的。这种退化导致轴突内残留的抗利尿激素的释放。如果不适当地释放抗利尿激素，尿液会异常地浓缩，水会滞留在血液循环中。升高的循环水产生稀释的血清，可产生重度低钠血症（profound hyponatremia）。如果没有密切监测，不再住院并饮用游离水的患者可能会进一步加剧低钠血症。 临床上，注意到发生SIADH的病人有少尿，或在罕见的情况下，无尿。如果他们的低钠血症发展到危险水平，症状还可能包括恶心、呕吐、萎靡、厌食、肌肉痉挛、全身无力、嗜睡、精神状态改变、肌阵挛、癫痫发作和昏迷。 三相反应（The triple phase response） 垂体手术后，并非所有患者都会出现尿本症（DI）、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）或两者同时出现;然而，大约3%的一小部分患者在一些估计中会出现所谓的三相反应。在三相反应中，患者将表现为最初的多尿期(符合尿崩症)，随后的抗利尿期，以及通常是慢性的最终的多尿期。 最初的多尿期，通常发生在手术后的最初24-48小时内，被认为是手术时医源性损伤下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的结果。通常情况下，多尿期会进展到符合尿崩症（DI）的标准，并在术后持续大约1到4天。手术后大约5-8天，手术对HPA轴的初始损伤导致沿轴突本身的轴突变性（degeneration of axons）。这种变性会导致储存在轴突中的抗利尿激素（ADH）的释放，但由于缺少轴突中更高位置的触发而无法释放。抗利尿期可以持续大约2到5天，因为现在释放的抗利尿药物作用于肾脏和周围血管系统。这个阶段的特征是以短暂的尿液浓缩能力为标识，有时是严重的低钠血症（hyponatremia）和血浆低渗（plasma hypoosmolality）。最后，当ADH沉积物耗尽时，患者返回到通常是慢性的最终的多尿期。表现类似于最初的多尿期，患者将表现为稀释性多尿、多饮、高钠血症和血浆高渗。 观察和减少经蝶窦手术后并发症的方法 世界各地的机构都有不同的方法监测垂体手术患者的术后情况。有意思的是，在一些机构，患者在最初的DI和随后的SIADH风险期仍需住院大约8-10天，以监测和治疗每种情况。在美国，考虑到住院治疗的费用和对附加病床的无期限的需求，这不是标准的做法。 一些机构建议所有液体受限的患者出院并密切随访，以努力防止术后SIADH的发生。这并不是我们的做法，因为我们的病人大多生活在农村地区，如果他们因为液体限制而出现反弹性高钠血症，他们获得即时医疗的机会更为有限。在Utah大学，我们制定了一项基本的协议来规范所有经蝶窦切除垂体肿瘤患者的术后管理。[图1]概述了下面描述的协议中的步骤。
图1:Utah大学规范所有接受经蝶窦切除术的垂体瘤患者的术后管理方案。 术后即刻 垂体瘤经蝶窦切除术后，所有患者都转至我院神经外科危重病房进行术后进一步处理。进行生命体征和神经系统检查，包括床旁的视觉评估。作者常规在肿瘤切除后放置鼻塞棉条，明确避免术后早期鼻出血的并发症。这些经常被评估为可能提示脑脊液漏的证据（evidence of haloing）。这些塞条在术后第一天取出。患者还被告知，如果喉咙后部出现咸味，或者有分泌物通过填料和敷料流出（concerning drainage through the packings and onto the mustache dressing），应立即通知护士或医生。 到达住院病房后，所有的病人都在床边放了一大壶游离水（a large jug of free water），医生鼓励他们饮用以缓解口渴。这是为了让他们在出现尿崩症（DI）症状时进行补偿。这个壶里没有吸管，因为使用吸管、擤鼻涕（nose blowing）、打喷嚏和使用刺激肺活量法都会产生通过鼻窦的高压气流。 监测尿崩症（DI）和抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH） 在住院期间，所有病人的摄入和排出都受到严格监控。所有尿量排出都记录在电子病历和尿量日志上，并贴在门外。如果病人连续两个小时排尿量超过每小时250毫升，病人的护士会给病人做尿比重测试以作评估，并通知值班医生。如果连续两个小时排尿量超过每小时400毫升，护士还要发送血清钠水平进行分析，并通知值班医生。 无论排尿量如何，被认为有发生尿崩症高风险的患者都将在手术当晚十点22:00进行血清钠检查。高风险患者包括垂体卒中或肢端肥大症患者，以及术中使用乙醇的情况下。所有患者，不论其排尿量如何，每天早晨都要进行全血细胞计数和基本代谢全套测试，以供监测。 无论患者在住院期间是否发生尿崩症（DI），或是否需要去氨加压素治疗(下文将讨论)，所有术后患者在术后第7天接受血清钠检查。我们垂体手术的平均住院时间是2.5天，所以大多数患者在此之前就已经出院了。这一点很重要，因为在我们的经验中，住院病人的钠水平不能预测有少量延迟性抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）患者的比例。因为大多数患者在术后第7天就出院了，所以我们要求他们在当地进行研究，并将检查结果送到我们的办公室和转诊医生那里。这样做的目的是监测患者的尿崩症（DI）或更有可能的延迟性SIADH的进一步发生。如果在术后第7天的血清钠抽取中有进一步的DI或SIADH的证据，患者会立即到临床寻求进一步治疗的建议。 治疗尿崩症 按照上述方案进行，将根据患者自己的排尿量每隔一段时间对血清钠和尿液比重进行检查，而不是在预先确定的时间点。鼓励患者喝游离水以达到饱腹感，以补偿尿崩症的发展。根据研究方案，如果患者出现高钠血症，钠水平达到147 mEq/L，且在比重研究中有稀释尿迹象，则认为其属于未补偿的尿崩症，将给予一次性剂量(1μg)的去氨加压素。在给予去氨加压素后，患者将保留上述监测方案，以确定是否需要进一步治疗。一般情况下，如果患者能通过随意饮水（drinking ad lib）进行补偿，我们倾向于在术后早期对尿崩症不充分治疗（undertreatment），以避免早期对尿崩症（ DI）治疗过度的并发症，如果患者服用去氨加压素后出院，会导致医源性低钠血症。在大多数患者中，在手术后的最初几天尿崩症（ DI）就会消退，因此存在对一过性尿崩症（DI）治疗过度的风险，从而导致潜在的危险的医源性低钠血症（dangerous iatrogenic hyponatremia）。 SIADH治疗 在垂体术后发现低钠的患者可能发生SIADH。如果发生这种情况，任何用于尿崩症（DI）的去氨加压素治疗（desmopressin treatment ）都应立即停止。如果低钠血症很严重(在我们的实践中低于130 mEq/L)，患者将被限制每天1升的液体量并检查每天的钠水平。如果这些干预措施不能解决低钠血症问题，患者将被收治到医院，并在最初对游离水进行完全限制，和每6小时进行一次血清钠检查。此外，一线盐补充治疗包括口服盐片(3克)，每日三次，随餐服用。如果患者不能口服盐补充，静脉注射3%高渗盐水可提高血清钠水平。这些干预措施持续支持患者度过术后SIADH期。 评估术后垂体腺功能 术后第一天，所有垂体术后患者都接受内分泌科检查咨询。当晚，所有患者除了在午夜饮用游离水外，不口服其他任何东西(NPO)。次日上午8点，对患者进行垂体功能研究。血清实验室检查具体如下:促肾上腺皮质激素、皮质醇、泌乳素、生长激素、胰岛素样生长因子-1、卵泡刺激素、促黄体生成素、促甲状腺激素、以及总T4。内分泌科根据这些垂体检查的结果提供激素补充的建议。所有接受激素补充治疗的患者都应接受内分泌科门诊随访，以长期治疗垂体功能减退。 结论 |
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