|
疑难攻坚小课堂 此栏目目前每周一期，目的是为大家提供一个学习交流的平台，每周将在群内投票得出大家最感兴趣的病案，将无解析版发送至公众号，感兴趣的小伙伴可以入群参与病案讨论哟～讨论结束后我们将整理成解析版发送至公众号，本文为解析版。 每一次讨论学习都是万里长征中的一小步，等你哦~进群可添加微信：jdjfzs1咨询。 导语：随着时代的发展，反映患者疾病情况的已经不仅仅是患者的主观症状，还有纷繁复杂的各类指标和化验单，但若是过于关注患者的检查报告，往往容易顾此失彼，失去中医的思维及其优势，在面对患者时，要时刻牢记，各类症状、化验都是表象，抓住背后的病机才是真道理。那经方是怎样通过症状把握患者的病机，从而通过法度处方的呢？且看医案： 复诊医案 宋某，女，53岁 时间 2019年12月3日 主诉 失眠2年。 病史摘要 肺腺癌早期，于2018.4行右肺上叶切除术，复查发现双肺结节0.4-0.7cm。 刻下 失眠2年，需服安定，多梦。身乏力。 劳累则前胸后背疼，微咳，无痰，心慌胸闷。怕冷，手脚凉，天气转变则关节疼而怕冷。偶烘热汗出，汗后不凉。无口干口苦，饮水量可，反酸烧心，食欲时好时差，腹胀，嗳气，腹部凉。无头晕头痛，大便干，2日1行，排解困难，偶需用开塞露。尿频尿急，遇凉加重，小便灼热感，夜尿3-4行。 已绝经，带可。 查体 脉细弱，舌淡紫红嫩，苔白腻边齿痕，下睑淡白边红，面色萎黄，面部色斑，腹薄拘，下肢袜痕、血络，手冰凉。     基础病机 表束，表寒，中风，伤营 太阴伤血，血少，里寒，里虚，水饮 阳明里热，里结，里燥，水热，外结，外热轻证 处方 ①千金伤中汤 生地黄（半斤，切） 桑根白皮（三升，切） 生姜（五累） 白胶（五挺） 麻子仁 芎（各一升） 紫菀（三两） 麦种 饴糖（各一升） 桂心（二尺） 人参 甘草（炙，各一两） ②肘后枳术建中汤 桂心三两 生姜三两 枳实五枚 术二两 胶饴半斤。 各15剂，5-5交替 分析 患者津液在表不能濡养润降和温煦推动，里位的里寒淡饮及阳明燥结为主要矛盾。里位的燥结是整体津液亏虚不能濡养导致的，而虚热转实，更进一步地灼伤津液则加重了燥结的程度。 在法度上，通过津液虚兼有虚热，可以确定方向为建中法。但考虑患者阳明层面的火证，需要在建中法中配合甘寒法，用方千金伤中汤。千金伤中汤是建中法+甘寒法，可以在津血亏虚并且虚热转实，灼伤津血的时候使用，避免了单纯使用建中法甘温助热的弊端。 处方二肘后枳术建中汤亦是建立在建中的法度上，在处方一补养津液清热除结的基础上，更进一步地照顾患者的里寒淡饮的情况。“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”，肘后枳术建中汤中包含了一个完整的枳术汤，可在补津液的基础上除饮。 复诊医案 时间 2020年1月3日 服药后变化 劳累时前胸后背疼痛减轻，关节疼痛怕冷基本缓解，乏力已无，烘热汗出已无，基本无咳嗽，无痰。失眠尚未改善，偶觉气短。 刻下 失眠多梦。 不怕冷，无头晕头痛，自觉手心烦热，手脚不凉不麻。烧心、反酸严重。牙龈出血。无口干口苦，饮水量可，喜饮热，怕饮冷水。纳一般，偶腹胀，腹部凉。 大便1-2日一行，干燥，偶排解困难。小便无频急灼热，夜尿2-3行。 已绝经，带可。 查体 脉浮弦滑，舌红嫩，苔薄润尖红点，下睑淡白边红，面部色斑，轻度火痤，腹满，下肢袜痕轻度甲错，手潮微凉    基础病机 表束，表寒轻证，中风，伤营 太阴伤血，血少，里寒轻证，里虚，水饮 阳明里热，里结，里燥，外热轻证，外结 处方 ①柴胡桂枝干姜汤 柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙） ②枳实薤白桂枝汤 枳实四枚（炙） 薤白半斤 桂枝一两（去皮） 厚朴四两（炙去皮） 栝楼实一枚（共皮子捣） 各15剂，5-5交替。 分析 经过首诊的建中法补养津血后，复诊见患者已不怕风冷、肢体不凉、背痛减轻、乏力缓解，表上的津血已经开始温煦推动起来，同时牙龈出血、手心烦热等火证较首诊明显，出现阴病转阳的迹象；在里位，患者小便已无频急、无咳嗽，淡饮的层面有一定程度的缓解，纳一般、腹凉，仍有里寒虚的层面，同时腹胀便燥，里位的燥结未解。患者津血虚的层面得到充养，开始出现阴病转阳，虚热转实，表里虚实夹杂，此属类厥阴病。患者现火证突显，选择厥阴三法中的柴胡法。 处方一用柴胡桂枝干姜汤，方中有一个完整的瓜蒌牡蛎散清热除水，有一个完整的甘草干姜汤温养胃气，同时柴胡与黄芩清解郁火，推陈致新。火结清解后，患者里寒虚淡饮凸显，故处方二需要在温中处理虚寒淡饮的同时，兼顾里位的结燥，方用枳实薤白桂枝汤。方中薤白温中除水，同时配合桂枝能解表，酸寒的枳壳配合苦温的厚朴和苦甘寒的栝蒌实能温中行气导滞而除水。 后期治疗均用柴胡桂枝干姜汤及枳实薤白桂枝汤交替服用。 2020年3月信息反馈 复查CT：左肺结节0.3×0.4cm。较前缩小。  今日所获 柴胡桂枝干姜汤，方中有一个完整的瓜蒌牡蛎散清热除水，有一个完整的甘草干姜汤温养胃气，同时柴胡与黄芩清解郁火，推陈致新。 整理：张天朗、李斌斌 医生介绍  这 个 平 台 快速加星标 微信改版后找不到谦川的文章入口？按照下面的步骤就能找到！ 这 个 平 台 |
|
|
来自： 中医药方便 > 《肺喘.气虚.痰燥》
