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来源：Porreco RP, Burson C, Bao L, Haag M. Monozygosity by cell-free DNA screening in a dichorionic twin pregnancy with discordant fetal sex: Informed antenatal and postnatal care. Prenat Diagn. 2020;40(6):758-760. doi:10.1002/pd.5640. 整理：出生缺陷咨询工作站 日期：2020年8月30日 引言 基于母体血清细胞游离DNA(cfDNA)的无创产前遗传学筛查是一种用于评估胎儿非整倍体风险的方法，自2011年开始投入商业化应用以来，得到不断发展。大规模平行测序技术和基于单核苷酸多态性(SNP)的测序技术是用于明确胎儿情况的2种基本方法。由于国家级指南推荐对低危人群进行充分的检测咨询，NIPT目前在低危人群中受到了更为广泛的应用。同时，NIPT也广泛用于多胎妊娠人群；然而，对产前或产后核型分析验证的报道不多且美国妇产科医师学会指南不推荐进行验证。SNP技术也可用于明确双胎妊娠的合子性质。我们通过一个性别不一致的单卵双绒毛膜(DC)双胎情况，来指导双胎的产前和产后管理。 案例 患者，女，24岁，G1P0，自然受孕，孕早期和孕中期超声诊断为双羊膜囊/双绒毛膜双胎妊娠。早孕期进行基于SNP的NIPT检测，发现为同卵（MZ）双胎，均为男性。非整倍体风险评估显示常见三体和X单体低风险(<1/10,000)。但在20+0周进行B超检查时，发现B胎儿高度提示为女性外生殖器。 后续对B胎儿行羊膜腔穿刺术，核型分析结果为45,X（共计15个细胞）。父母拒绝对A胎儿进行羊膜腔穿刺术。他们被告知双胎均存在嵌合风险，但同意在分娩后完成检查。 孕37+1周分娩。婴儿A为自发头位分娩，外生殖器呈男性，重达2690 g，Apgar评分显示新生儿有活力，脐血血气分析正常；婴儿B为臀位牵引术助产，外生殖器呈女性，重达1940g，Apgar评分显示新生儿有活力，脐血血气分析正常。产妇和婴儿在2天后出院回家。婴儿A无外观畸形特征，双侧睾丸降入阴囊。婴儿B可见乳头间距宽，低位耳和轻度高腭弓。婴儿腹部超声正常，经超声心动图发现动脉导管未闭、小型继发孔型房间隔缺损以及主动脉弓正常。 分娩时采集婴儿A外周血进行荧光原位杂交分析（200个细胞核），显示X单体/XY嵌合体，嵌合比为28%/ 72%。分析50个中期分裂相，证实45,X/ 46,XY嵌合体，嵌合比为18%/82%。婴儿B外周血的FISH分析显示X单体/XY嵌合体，嵌合比为78%/ 22%。核型分析证实45,X/ 46,XY嵌合体，嵌合比为54%/ 46%。 计数200个细胞，进行胎盘FISH分析，结果显示婴儿A为X单体/XY嵌合体，嵌合比为34%/ 66%，婴儿B为X单体/XY嵌合体，嵌合比为10%/ 90%（表1）。这一发现大致说明了NIPT结果，因为cfDNA来源于胎盘合胞体滋养层，而非胎儿本身。 最后，双胎胎盘和脐血的SNP微阵列分析结果相同，可以证实确为单卵双胎。 讨论 正如你所知道的，同卵双胎（MZ）的两个胎儿性别应是一致的，正因为如此，临床医生才会注意到这样一例双羊膜囊/双绒毛膜双胎妊娠的性别差异（男/女）。后续的产前和产后评估有助于引起儿科重视。双胎中的女婴发生性腺母细胞瘤的风险会升高，在10%-30%之间。性腺母细胞瘤可去分化为恶性生殖细胞肿瘤，尤其是未分化胚细胞瘤。对于发育不全卵巢组织，通常推荐切除。此外，由于可以预估患者何时向青春期过渡，所以方便进行积极的管理。最后，前瞻性随访患者心脏，及时完成所需干预。双胎中的男婴发生性腺母细胞瘤的风险虽然比女婴低，但也比较高；对于已下降的睾丸，可进行前瞻性临床随访，并提供适当的影像学检查。其他方面都正常的45,X/46,XY嵌合体男性可能出现不育症，在一些病例中有推荐补充生长激素的做法。 虽然既往报道过核型为45,X/46,XY嵌合体但性别表型不一致的同卵双胎妊娠，但本文的特殊之处在于经NIPT检测发现了双绒毛膜MZ双胎妊娠均为男性。采用基于大量SNP(>10,000)的cfDNA测序可以确定双胎妊娠的合子型；如果发现是一组胎儿等位基因，可判定为单卵合子（MZ）；如果发现2组胎儿等位基因，可判定为双卵合子（DZ）。Norwitz及其同事对95例患者经NIPT确定的合子型进行了验证，产前诊断MZ的准确率可达100% (n=29)。 由于胚胎内细胞团可在受孕后3天分离成两份，因此传统观点认为性别一致有20%的双绒毛膜双胎妊娠为MZ。若胚胎在后期分离成两份，至少可形成单绒毛膜双胎。如果可经其他研究验证NIPT能够准确判别MZ双绒毛膜双胎，那么临床医生可以考虑对超声发现（如畸形）不一致的双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠进行合子型鉴定，包括NIPT和超声确定的性别不一致，以便于为产前和产后诊断提供信息。 表1. 产前/产后遗传学评估结果汇总 如果您还想了解更多的知识，那就多多关注我们吧！ 为了防止大家在人群中走散 特意做了一个小教程 按照指示进行星标置顶 就能第一时间查看更新！ |
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