各级医疗机构医院抗菌药物管理技术规范指引

三、医疗机构抗菌药物管理技术路线

（一）制定和发布管理制度。

各医疗机构需对照国家和各级卫生健康行政部门的政策、规定，结合本机构特点，制定、完善抗菌药物管理具体措施并经本机构药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会共同讨论、通过后发布实施。

（二）完善抗菌药物管理团队和明确核心人员。

抗菌药物管理是一项复杂的系统工程，需要在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，建立多学科的专业化工作团队，各司其职。

参与管理的主要人员应来自以下部门：医务处（科）、医院感染控制部门、门诊部、护理部、感染性疾病科、药学部门、检验科、病理科、重症医学科、血液科、呼吸科、外科、妇产科、五官科、儿科、急诊科、影像科、信息科、病案科等。

各机构可根据科室设置及职能划分确定主要负责部门，核心人员应经医疗机构主要负责人授权，原则上应具有一定的管理权限和较强的专业能力，可由本机构有感染性疾病诊治能力和学术影响力的感染性疾病专业医师或其他专业临床医师或临床药师担任。对于仍未按照相关文件要求建立、健全感染性疾病科的医疗机构，应尽快制定科室建设目标，培养学科带头人和人员梯队。对于相关专业人员匮乏的地区，卫生健康行政部门应培养专业相对接近的医师承担感染性疾病区域会诊工作。

加强临床药师队伍建设，健全以病人为中心、以合理用药为核心的药学专业技术服务能力，注重亚专业发展和人才培养，有感染性疾病专长的临床药师应参与特殊级别抗菌药物使用或特殊病例会诊，及时提供药品信息与用药咨询，对重症感染及重要脏器功能不全患者开展药学监护，对药物联合应用、配伍禁忌、药物浓度监测及剂量调整、不良反应等重要用药相关指标提出会诊建议。

（三）制订本机构适用的感染性疾病诊疗规范。

各项政策和规定是为保障抗菌药物管理在医疗机构内部实施提供行政依据，医疗机构应参照《抗菌药物临床应用指导原则》和国内外感染性疾病诊疗相关的权威指南，结合本地区、本机构疾病谱和病原菌的流行病学及药敏特点，制订相应的感染性疾病诊疗规范，作为抗菌药物管理的关键技术支撑，以每年更新一次为宜。

各医疗机构制订的感染性疾病诊疗规范应由本机构药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会批准后发布实施。

各医疗机构制订的感染性疾病诊疗规范应至少包括以下内容：各类感染性疾病的诊断标准、评估模式、初始经验治疗的抗菌药物选择（首选和备选药物）、病原针对性治疗的抗菌药物推荐（首选和备选药物）、特殊耐药菌的治疗推荐、特殊使用级别抗菌药物适应证及注意事项、抗菌药物疗程推荐、需要外科干预的指征、特殊人群（重症感染者、免疫抑制或缺陷、儿童、老人、妊娠和哺乳、肝肾等重要脏器功能不全、肾脏替代治疗者）抗菌药物使用注意事项、抗菌药物剂量推荐、血药浓度监测的具体要求和方法、抗菌药物常见和突出的不良反应和毒性、微生物标本采集和运送的具体规范要求以及拒收标准、按微生物标本来源部位及感染发生地（社区/医院获得性）分层分析后发布的病原菌及药敏流行病学数据（应至少每年发布一次；特殊耐药细菌分离率和发生地或部门的数据建议每月发布一次）、常见医院感染的控制措施、外科手术预防用药推荐、疫苗接种的具体推荐。

国家发布的感染性疾病诊治临床路径应包括在医疗机构内部感染性疾病诊疗规范中，鼓励逐步建立并完善症状导向的经验性抗感染治疗模式。

各医疗机构的抗菌药物供应目录应在诊疗规范中予以体现并注明规格、剂型和单价，并每年根据本机构病原菌的流行病学及药敏特点进行必要的品种动态遴选，根据安全性、有效性、细菌耐药性、经济性等因素，优化抗菌药物品种、品规结构。

感染性疾病诊疗规范制订能力不足的医疗机构可选用国家级指南或周边地区同级或医疗服务能力接近的医疗机构在用相关规范或指南。

鉴于感染性疾病诊治的特殊性，为保障患者得到最佳治疗，鼓励临床医师在权威证据支持基础上，开展更符合患者治疗需要的与规范或指南不一致的抗感染临床实践，但应在实施前获得医疗质量管理委员会批准，并在后续的规范或指南更新中予以体现。

（四）抗菌药物处方干预。

信息系统支持下的处方干预具有时效性，应积极开展并完善；不宜同时展开过多干预措施，应主要集中在以下几个方面：

1.分级管理干预。

应根据抗菌药物分级后的具体级别进行干预，特殊使用级抗菌药物应采用会诊审批模式进行管理，可借助电子信息系统提醒具有医院指定处方权限的感染性疾病科（或其他专业科室）医师进行会诊或电子病历审核后批准处方；可以电话咨询医院指定的具有处方权限的感染性疾病科（或其他专业科室）医师后越级使用。因抢救生命垂危的重症感染患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应详细记录用药指征，并于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

2.预授权管理。

对于不同级别的抗菌药物进行预授权分级管理，被授予特殊使用级抗菌药物处方权限的医师应具备副主任医师或以上专业技术资格，并经感染性疾病规范诊疗培训、考核合格。对于考核合格的感染性疾病科（或医院指定的其他相关专业）主治医师也可根据工作需要，授予特殊使用级抗菌药物处方权。非限制和限制级抗菌药物的处方权限除具备相应专业技术资格外还应经感染性疾病规范诊疗培训、考核合格。上述考核应每年不少于1次，并根据结果动态调整预授权人员，完善资格准入和准出。对于获得预授权的医师应监管其会诊和处方审核记录，严格要求其对相应级别药物处方会诊、审核的及时性和合理性。

3.对抗菌药物处方的及时性、合理性、处方调整及终止等进行评估的主要内容包括：

（1）感染性疾病（特别是可能导致严重后果的感染，如感染性休克、重症肺炎、复杂性腹腔感染、中枢神经系统感染、心血管系统感染、骨髓炎、上尿路感染、复杂性皮肤软组织感染等）抗菌药物的处方时机、药物选择、剂量和间隔选择、给药模式、降阶梯治疗模式、抗菌药物处方前微生物标本采集和送检、联合用药抗菌谱的合理性、是否存在过敏病史、病原学确诊后由经验治疗转换为目标治疗的及时性、疗程提醒、不良事件提醒等。

（2）抗菌药物处方48小时后重新评估的提醒，主要内容包括：感染性疾病诊断的再评估（包括感染部位和病原）、是否需要外科干预、在用药物效果评估、是否继续用药或调整治疗的必要性、后续疗程和可能的转换（序贯）治疗等。

（3）临床药学相关提醒：对生物利用度好的抗菌药物静脉到口服转换治疗（参见附录A）、肝肾功能不全或其他特殊病生理情况下药物剂量的调整、已知特殊耐药细菌感染的或需要治疗药物浓度监测的或需要透过特殊屏障的（如中枢神经系统、眼部）、需要延长输注时间给药的、抗菌谱重叠的配伍治疗、外科预防用药或疗程明确的处方及时停药、避免或监管已知存在确定药物相互作用的药物同时使用（如氟喹诺酮和某些维生素的同时使用，必须用药时的给药时机提醒）。

（4）鼓励医疗机构结合疾病谱、病原学和药敏特点对重症感染制订并及时更新临床路径，在获得药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会批准后作为预授权医嘱用于临床并对其依从性进行评估及后期干预。

（5）鼓励基于患者临床特点对以下疑诊或确诊疾病进行处方建议：社区获得性肺炎、社区获得性细菌性脑膜炎、单纯性下尿路感染、皮肤软组织感染、腹腔感染、需经验性覆盖MRSA、病区流行病学和药敏数据支持的疑似耐药革兰阴性杆菌院内感染、艰难梭菌感染、病原和药敏明确的侵袭性感染（尤其是无菌部位标本检测后确诊）、粒细胞缺乏伴发热患者经验性治疗和配伍治疗（需同时覆盖革兰阳性球菌及真菌感染抢先治疗）的药物推荐。

（6）住院患者抗菌药物处方前瞻性监测或反馈评估方法参见附录B，可供医师自行评估或抗菌药物管理团队评估时参考使用。

（7）医疗机构应针对以下耐药细菌开展专项监测，对由其引发感染的治疗、转归和费用进行专档管理：碳青霉烯类耐药的革兰阴性杆菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌）、万古霉素耐药肠球菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（包括万古霉素中介或耐药菌株）、喹诺酮耐药弯曲菌属、喹诺酮耐药沙门菌属、喹诺酮耐药志贺菌、喹诺酮或头孢菌素耐药淋球菌、青霉素不敏感肺炎链球菌、氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、大环内酯类耐药A组链球菌、克林霉素耐药B组链球菌、氟康唑耐药念珠菌。

（五）抗菌药物临床应用管理过程和效果的评价。

抗菌药物管理过程及其效果评估与反馈可以主要借助处方点评模式，包括处方医师的自我处方评估、感染性疾病与临床药学专家的联合评估，这样的评估应遵从医疗机构内部规范或感染性疾病诊治权威指南，而不应基于评估者的自身经验，应至少包括以下几个方面：

1.管理过程评估。

本机构制定的管理措施、诊疗规范的依从性评估、周期性（每季度或每半年）评估抗菌药物处方的合理性（包括感染性疾病的诊断、抗菌药物处方适应证、疗程、处方前微生物标本留取及其规范性、病原学确诊后治疗调整等前述具体干预措施的达成）；推荐利用表单模式进行调查。

2.抗菌药物指标评估。

我国针对抗菌药物处方的指标评估已经取得了显著成效，对以下主要指标的要求，仍需重视：（1）定义日剂量或称为限定日剂量（DDD）：鉴于限定日剂量有可能导致临床理解和使用出现歧义，本技术规范推荐使用定义日剂量的称谓。我国以“DDDs/100患者·日”表示抗菌药物使用强度；该指标是WHO推荐对医疗机构抗菌药物使用和改进以及药物不良事件发生情况在宏观上进行持续评估的方法。应特别注意以下几方面问题：DDD是抗菌药物管理的评估指标，不应作为患者每日治疗剂量的参照标准；适用于医院内部整体管理效果的评估，不宜用于医疗机构间的简单比较；谨慎用于评估儿童或因某些疾病状态（如肾功能损害）导致药物排泄减少的患者处方。

（2）抗菌药物治疗日数（DOT）：可以作为DDD指标的有益补充，通常以“DOT/1000患者·日”表示，是对特定抗菌药物用于特定患者的总处方天数和全部患者住院天数比值按照分母（1000患者·日）校正后的结果，某一药物至少一天用药1次即为1DOT，两个药物则为2DOT，分别计算。

（3）抗菌药物使用率：该指标应作为医院内部抗菌药物管理整体评估和考核指标，不宜对不同专业的临床科室平均、同一要求。

（4）医疗机构内某些病区、某些药物的处方评估：如社区获得性肺炎常用抗菌药物处方的评估只能在内科或重症医学科内部进行，不宜用于评估手术科室；手术科室可重点对手术预防用药、手术部位感染治疗药物进行评估；对于抗菌药物处方重点部门/科室，如感染性疾病科、重症医学科、血液科等，应对高处方频率或日常处方抗菌药物进行系统管理（参见附录C），重点应放在评估经验性处方、处方配伍等。

（5）I类切口手术预防用抗菌药物比例：

该指标应作为医院内部抗菌药物管理整体评估和考核指标，不宜对不同专业的临床科室平均、同一要求；对于一旦发生感染将导致严重后果的重要脏器手术如开颅、心脏、关节置换等手术，必须预防使用抗菌药物，对这些手术的预防用药情况应进行跟踪，对未按要求预防用药的应进行评估、干预；医疗机构应对上述情况进行明确规定。

（6）微生物送检率：

应不断提高感染性疾病患者无菌部位标本的送检率，提高标本送检质量。可纳入送检率评估的检测项目包括①标本涂片及染色、标本培养、药敏、组织病理学、核酸检测以及其他可做菌种鉴定的检测方法；②对病原诊断有明确指向性的检测项目如血清抗体、抗原检测可纳入送检率统计；③血常规、降钙素原、CRP等非特异性指标可作为感染诊断辅助指标，但不应纳入送检率统计。有指南或临床路径明确规范治疗的轻-中度社区感染（特别是肺炎、单纯性下尿路感染），除非必需不应普遍送检，应进行必要的监管。

3.管理效果评估。

除对照卫生行政主管部门制定的抗菌药物具体指标管理进行管理效果评估外，还应同时围绕患者预后等指标进行考量：如感染性疾病治愈率和归因病死率、医院感染发生率、抗菌药物费用、药物相关不良事件发生率、艰难梭菌感染发生率。由于耐药细菌率的影响因素较多且复杂（如人类与自然的相互影响、耐药因子的水平传播、抗菌药物选择性压力、是否进行主动筛查培养、微生物送检标本的规范性、数据分析模式），抗菌药物处方量以及抗菌药物管理措施对细菌耐药性影响的评估以及结论应合理、审慎分析。

4.医疗机构还应定期对异常变化指标进行评估与反馈。

关注某种抗菌药物的总体用药增加、联合用药的必要性、异常增加的抗菌药物处方频率和处方医师异常增加的处方原因（如大量处方或疗程增加）、处方异常增加的病区；在此基础上，回顾性分析用药适应证、特殊感染的治疗过程、耐药细菌的治疗过程、广谱抗菌药物的疗程等。一旦发现问题，应及时进行反馈、培训和干预。

（六）提高感染性疾病诊断水平，完善抗菌药物管理模式。

1.加强感染性疾病诊疗相关专业的能力建设。感染性疾病科人员应加强综合诊疗能力的培训，尽快改变细菌、真菌感染诊治能力不足的局面。

2.不断提升感染性疾病诊治水平。建立并完善感染性疾病的多学科诊疗体系。充分重视微生物标本（包括组织）涂片和染色结果对病原快速诊断的价值，尤其是资源有限的医疗机构；尽快建立区域性微生物检测中心，承担周边地区医疗机构的微生物检测需要；不断丰富检测和诊断方法，在不断提高病原学诊断水平的基础上，减少不合理的经验处方，及时降阶梯和序贯治疗，减少不必要的配伍用药等，保障抗菌药物管理的规范性、科学性和持续性。

3.不断提高信息化能力，将其成果不断整合到抗菌药物管理系统中，提高管理的时效性和实效性。如将抗菌药物处方决策支持系统、临床路径、微生物检测结果共享信息、抗菌药物管理模式和指标等有机整合到医院HIS中，在规范感染性疾病诊疗行为的重点环节进行实时管理。

4.加强医疗机构感染防控。有效预防和控制医院感染，特别是防止耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的院内传播；开展可控医院感染的前瞻性主动监测，对控制措施、效果、持续改进进行闭环管理。

（七）感染性疾病规范诊治与抗菌药物规范管理培训。

医疗机构内部抗菌药物管理制度或规定、诊治指南或规范、临床路径、管理效果等都需要对医务人员进行广泛宣教；需要注意的是，上述培训的内容应简洁、明确、权威、方便、可重复，形成感染性疾病规范诊治与抗菌药物规范管理的常态培训模式，着眼临床实际，切实提升医务人员理念、知识和实践能力并对培训内容进行周期性考核。