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2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）在2020年ESC年会上，发布了第一份针对所有类型心脏病患者的运动和体育活动的建议，即《2020 ESC 心血管疾病患者运动心脏病学和体育锻炼指南》。该指南同时在线发表于《欧洲心脏杂志》和ESC网站上。 这份文件涵盖了心脏病患者的休闲锻炼和竞技体育运动，以及患有增加心脏病风险的情况，如肥胖和糖尿病。也提供了在怀孕期间，或在特殊环境下，如在高海拔、深海、污染地区和极端温度下的锻炼建议。该文件指出，交通尾气不会减少体育活动对心脏健康的益处。 “随着肥胖和久坐不动的生活方式的增加，促进体育锻炼比以往如何时候都更为重要。”意大利罗马运动医学与科学研究所指导委员会特别工作组主席兼心脏病学负责人Antonio Pelliccia教授说。“经常锻炼不仅可以预防心脏病，而且可以减少心脏病患者的过早死亡。”  Sharma教授说：“体育锻炼对每个患有心脏病的人都是有益的，即使是少量的运动也会有获益。我们希望这份指南能帮助患者和他们的医生为其选择最好、最令人愉快的运动。” 心脏病患者能不能够运动？ “运动引发心脏骤停或心脏病发作的几率极低，”英国伦敦大学圣乔治分校指南工作组主席、运动心脏病学和遗传性心脏病教授Sanjay Sharma说。“但是完全不活动的人和心脏病晚期的人，在进行运动前应咨询医生的意见。” 由此可见，心脏病不是不运动的借口，反而是更加积极康复运动的理由。但指南指出，尽管比例很低，但对于经常不活动或有心血管疾病的患者，运动可能会心脏骤停。指南建议，虽然猝死属于小概率事件，对于心脏病患者能否参加相对剧烈的运动，需要权衡利弊。 与所有年龄段的健康成年人一样， 心脏病患者应该多运动，建议定期进行适度的体育锻炼，以预防最常见的心律失常-心房颤动。 患有冠心病（CAD）且因运动引起不良事件风险较低的人群（除少数例外），应被视为适合参加竞技或体力活动。 对于基因型为阳性/表型为阴性或具有轻度心肌病表型，但无症状或无任何危险因素的人群，或许可以参加竞技运动。 采取健康的生活方式行为（包括运动）可降低患有主动脉疾病人群发生心血管事件和死亡的风险。 哪些人需要进行心血管疾病筛查 多数医学学会建议在参加体育锻炼和竞技运动之前进行心血管疾病（CVD）筛查，是为了发现与心源性猝死（SCD）相关的疾病，并通过针对特定疾病制定个性化的运动方案以降低CVD风险。 运动员 心脏猝死是运动员和运动相关死亡率的主要原因，尤其是存在潜在心血管疾病的情况下，剧烈运动可能会引发危及生命的室性心律失常。对于竞技运动员，应考虑心脏筛查，包括家族史、症状、体格检查和12导心电图。 指南指出：青少年运动员的心脏猝死是由多种心脏结构和电性疾病引起的，包括心肌病、离子通道疾病、冠状动脉异常等。有多达44%被认为是心脏猝死的病例，尸检没有发现原因，这种情况也被称为心律失常猝死综合征。 所有患有阵发性室上性心动过速（PSVT）的运动员均应排除预激；如出现预激，建议对旁路进行消融。对于无症状预激的竞技或专业运动员推荐进行电生理检查，以评估猝死危险。 在成年运动员中，动脉粥样硬化性冠状动脉疾病是心脏猝死首要原因。对于成年运动员的心血管疾病筛查，重点应围绕患病率较高的冠状动脉粥样硬化性心脏病进行，筛查应涉及CVD危险因素的评估和运动压力测试。冠状动脉钙化评分或许可在动脉粥样硬化中等风险的无症状运动员中进行。 CVD风险人群：对于CVD风险为低中度的人群，可考虑参加所有娱乐性体育活动，而无需进一步的心血管评估。 对于久坐者和心血管高风险者，如果准备参加高强度运动或竞技性运动，应考虑临床评估，以判断预后。例如，对于某些没有已知冠心病的患者，如果有很高的心血管疾病风险（如心血管病风险>10%，有家族史或家族性高胆固醇血症），并希望进行高强度运动，可考虑进行功能成像测试、冠状动脉CT、颈动脉或股动脉超声进行风险评估。这一条为2B类推荐。 冠心病：大多数冠心病患者可以参加竞技或一般体育活动。Pelliccia教授说：“长期患有冠心病的人，初次运动时应先看医生，其目的是根据个人发生突发心脏病等急性事件的风险来调整运动强度。 心肌病：对于希望参加常规运动的心肌病患者，或已治愈的心肌炎或心包炎患者，应接受包括运动测试在内的综合评估，以评估运动诱发心律失常的风险。 心律失常：对于希望参加运动的室性早搏（PVCs）患者，必须排除潜在的结构性或家族性心律失常，因为如果存在这些潜在的条件，运动可能会引发更多的恶性心律失常。推荐有频发室性早搏或非持续性室性心动过速的患者，进行全面的检查，包括动态心电图、12导联心电图、运动试验以及相应的影像学检查。 关于筛查的方法 指南认为，心电图和病史是具有局限性的。在无症状的成年人，用运动试验常规筛查缺血的阳性预测值低，假阳性率高，也不推荐使用。 心脏超声可发现结构异常，但也没有证据用心脏超声进行常规筛查。但对于成年人和老年人，特别是那些从事中度到重度体力活动者，运动试验或心肺运动看评估整体心血管情况，可对运动和运动类型及强度提出个体化建议。  不建议心血管病患者参加的运动 高血压患者如果收缩压≥160mmHg应推迟运动，直到血压得到控制。 患有急性心肌炎或心包炎的人群在出现活动性炎症时应放弃参加所有运动。急性心肌炎后3~6个月不推荐参加中到高强度锻炼。 不建议冠心病患者、运动诱发不良事件风险高的患者或残余缺血患者进行竞技运动，个别低强度技巧型运动除外。 心律失常性心肌病应避免进行高强度运动和竞技运动。 不推荐心功能3~4级或有潜在严重心律失常的先心病患者进行竞技性运动。 对于肥厚性心肌病患者，如果有心脏症状、心脏骤停史，或不明原因晕厥，静息左室流出道压力阶差>30 mmHg，运动引起血压反应异常或心律失常的人群，不推荐进行中等强度或高强度的竞技和娱乐运动。 有严重主动脉瓣狭窄患者不推荐进行中等强度或高强度的竞技和娱乐运动。 射血分数小于60%的重度二尖瓣反流患者不推荐参与竞技运动。 心血管病患者如何运动？ 高血压：每天进行至少30分钟的中等强度有氧运动，这样可降低7/5 mmHg。另外还建议每周3天的力量锻炼，其降压效果可能与有氧运动相当，甚至更大。 对于高危的高血压人群，包括靶器官损害、超声显示动脉壁增厚或粥样斑块、视网膜病变、肾功能不全，即使血压控制良好，也不建议进行铁饼/标枪、铅球和举重等项目，其它运动项目可以参加。 糖尿病：对于肥胖或糖尿病患者，指南建议每周至少进行三次15分钟的增强力量的运动（例如举重、俯卧撑、仰卧起坐、弓步蹲等—编者注），再加上每天至少进行中度的30分钟有氧运动，如骑车、跑步或游泳。 对于老年患者或糖尿病引起的微血管并发症患者，还可补充柔韧性和平衡运动。 血脂异常：体力活动可使血清甘油三酯降低高达50%，高密度脂蛋白胆固醇升高5%~10%，这可以通过每周3.5~7小时的中等强度身体活动，或多数情况下每天30~60分钟的运动实现。在患有高胆固醇血症的运动员，经常锻炼很少能使低密度脂蛋白胆固醇降至正常或接近正常值。 他汀治疗在降低低密度脂蛋白胆固醇和改善预后方面优于单纯的运动和生活方式干预。 老年人：对于年龄≥65岁、身体健康且未限制活动能力的老年人群，建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。 对于有跌倒风险的老年人，建议每周至少2天进行力量训练，以改善平衡和协调能力。 心肌桥患者：对于有心肌桥的人，若极量运动试验不能诱发出缺血或室性心律失常，可考虑参加竞技和休闲运动。否则不建议参加竞技和休闲运动。 慢性稳定冠心病：心脏病患者每周至少进行150分钟中等强度的锻炼。中等强度意味着运动时心率和呼吸加快，但仍能边运动边说话。对于无症状的慢性冠状动脉综合征患者，如果功能成像或常规运动负荷试验未诱发出心肌缺血，可根据个体情况参与所有类型的运动，包括竞技运动。 扩张性心肌病：出现任何一种情况，不推荐参加高强度的运动：心脏骤停或不明原因晕厥的症状和病史；左室射血分数小于45%，动态心电图或运动试验中频发室性心律失常；心脏核磁共振显示广泛的晚期钆增强（>20%）；高危基因型。 瓣膜性心脏病：有轻度瓣膜性心脏病的无症状人群或许可参加所有体育运动，包括竞技体育运动。无症状的中度瓣膜疾病患者如具有良好的心功能，并且在最大运动压力测试中无心肌缺血、复杂心律不齐或血流动力学损害的证据，可在与心脏病专家仔细讨论后考虑参加竞技运动。 心力衰竭：在风险因素控制和治疗优化之后，应鼓励心衰患者立即开始身体活动。最初也可规定和监测家庭锻炼计划。可同时考虑低强度至中等强度的娱乐体育活动与结构化锻炼计划。如果监测没有发现任何运动诱发的心律失常或其他异常，则允许所有类型的娱乐性体育活动。 无论有无症状，不推荐射血分数降低的心衰患者进行高强度力量和耐力运动。 心律失常：运动管理应遵守三项原则：（i）预防运动过程中危及生命的心律失常；（ii）进行症状管理，选择合适运动；（iii）预防运动引起的心律失常发展。所有运动方案的制定均应遵照这三项原则。 对于复发性症状性房颤患者，考虑到运动表现的影响，而不想接受药物治疗的运动锻炼者，推荐进行房颤消融治疗。 外周动脉疾病：每周至少150分钟的中等强度有氧运动，或每周75分钟的剧烈有氧运动，作为二级预防策略的一部分。 心脏病患者运动时的注意事项 服用抗凝剂预防中风的房颤患者应避免接触运动，因为有出血的危险。 装有起搏器患者不应因为装有该设备而被禁止参加运动，而应根据其潜在疾病状况调整运动方案。 Pelliccia教授指出，任何经历胸痛超过15分钟的人都应该叫救护车。他补充说：“如果您发现运动会导致异常的呼吸急促或胸部不适，请减少运动量，并预约看医生的时间。” 已装有植入式心脏复律除颤器（ICD）的患者或许可考虑参加休闲和竞技运动，但由于运动期间出现不适当放电的可能性更高，且可能出现短暂意识丧失，因此需要与临床医师共同制定个性化运动方案。 参考文献： European Heart Journal (2020) 00, 1-80 end 周 三 相 见 《 鲁 原 心 论 坛 》 陈鲁原 广东省人民医院心内科 广东省心血管疾病研究所 |
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