【原】肾结石的手术史

医学镜界 2020-09-03

展开全文

人类发现的最早的尿结石，可追溯至公元前3400年。1952年，在约公元前3400年的古墓中，考古学家于一具男性骨骼范围内发现了3枚肾结石（其位置均符合肾结石），重量分别为24g、20g、12 g，这是迄今为止发现的最早的肾结石。在这3枚结石中，科学家们发现了白细胞、上皮细胞和不能确定成分的有机物质，结石的外层为磷酸和尿酸盐混合物。公元前4世纪，在亚历山大建立了世界上最早的图书馆，收有两位著名的医生Herophilus和Erasistratus (300BC)的著作，在他们写的著作中描述过肾、膀胱结石的治疗。不幸的是，亚历山大图书馆的一场大火使这两位哲人的著作化为灰烬。

希腊名医希波克拉底(Hippocrate)被西方尊为“医学之父” ，他是欧洲医学奠基人。著名的“希波里拉底誓言”至今流传于世。在那个时代希波克拉底就认识到肾结石的存在，他对肾绞痛描述如下：肾、腰部、胁腹部以及患侧的睾丸会感到一种急性疼痛，并伴有尿频，排尿困难；结石可随着尿液排出。他指出膀胱结石的五个病状是:①排尿痛;②尿滴沥排出，尿不畅;③因结石引起膀胱溃疡，尿有血色;④膀胱炎症;⑤尿中排出砂粒。尽管不能确定希波克拉底是否给肾结石患者实施过手术，但他曾描述过如下手术：引流结核性或非结核性肾孟脓肿；切开腰部肿物（因结石所致肾脓肿）；引流因肾盂肾炎引起的急性肾梗阻。

公元2世纪，盖伦（全名Claudius Galenus of Pergamum, 公元129～199）进行了许多大胆创新的手术，其中就包括切石手术。盖伦是古罗马时期最著名最有影响的医学大师，他被认为是仅次于希波克拉底(Hippocrates)的第二个医学权威。盖伦是最著名的医生和解剖学家。他一生专心致力于医疗实践解剖研究，写作和各类学术活动。他被认为是第一个实验生理学家，且开启基本的生理实验。如：由结扎输尿管而得知尿液由肾脏产生等。他对肾脏进行了大量实验研究，提出腰部包块，可能是肾脏化脓，应切开。此观点，影响了此后1000多年的切石者。切石者似乎有些过度的使用用了盖伦说法。

公元768-814，欧洲建立了作为医学中心的修道院。这一时期最古老的医学书籍是《Bambergensismedicinalis》，这本书也描述了尿路结石、遗尿、膀胱和肾脏疼痛的泌尿科治疗方法。很多有地位的人如亨利二世（公元973-1024)，也因为肾结石经常接受修道士的治疗，甚至做了膀胱切石手术。Bingen Hildegard (公元1098－1179）是女修道院院长和第一位撰书的女医生，撰写了一本著名的医书，书中也描述了泌尿系统疾病和治疗方法。她已经认识到“代谢综合症”是造成结石病的一个原因，仅次于当时通常认为的结石病原因－感染。

19世纪之前的外科医师的地位是低下的，但是大多数切石者不是外科医师，连理发师也不是，所以他们的社会地位就更低。在希腊和罗马，膀胱结石的取出是通过会阴正中切开后，用钩子或者手指将结石取出。由于当时取石手术的死亡率极高，因此，取石术曾经被认为是一种卑贱的手艺。多年来，学者们一直在努力地思考着，为什么著名的Hippocrates誓言(公元前460年)中包含着反对尿结石手术的内容。

据认为，这是由于上等的内科医师认为当时的取石手术者通常都是缺乏教育的江湖庸医。曾经受过正规教育的医生们觉得白己应该尽量地与那些庸医保持距离，因此，制定了涉及包括反对取石术在内的从医誓言。多少世纪以来，人体内结石的取出是由四处游荡的取石者来完成的。事实上，这些取石者既可能是理发师，也可能是“外科医生”。取石术对病人来说是很痛苦的。当时，通常在病人的家里施行手术。术前，病人被清洗和放血。据认为，放血能使病人激动，并降低对疼痛的敏感性。以后，由于不明原因的伤口感染，病人不断地被清洗和吸吮伤口。通常，病人逐渐衰弱，最后死于取石术者那双不清洁的手和那把有污染的取石刀上。由于很多病人在治疗过程中或者治疗后都纷纷死亡，因此，这些四海为家的取石术者声誉很差。

在科学外科学之前，外科医生不管是在疾病的诊断，或是治疗方面主要是凭经验而定。所以此前的外科医生是匠，而不是科学行为。在肾结石的认知上也是这样。他们中的大多数就凭感觉就会断定一项手术是否要做，因此手术误诊率与死亡率均匀很高。

15世纪有一经典的传说，1473年，法国巴涅奥莱市某犯人，入狱后高热，腰部有肿块，曾经有尿中尿出石头的情况，狱医认为他患有肾结石病，建议他如果同意在他身上实施取石手术，并能活下来，将被无罪释放。这位法国犯人同意了取石手术，因此成为世界上第一例接受肾结石开放取石术的患者，并且活了下来，一年后他被释放出狱。遗憾的是，不管是实施这一手术的医院，还是手术医生都没有留下有关手术的文字资料，因此，此传言的真实性并不能确定，但传说中已经提到医生用大器械手术如手术刀、钳子、牵引器、外科拉钩、扩张器等。

16世纪的比利时布鲁塞尔医生安德烈·维萨里(AndreasVesalius,1514-1564，图1-4-1)为现代解剖学的奠基者。医学上的真正的突破是由维萨里在解剖学上的成绩带来的。很少有人能够像维萨里一样，在外科手术史中留下如此巨大的影响。维萨里直接观察人体，他在巴黎求学时，偷过绞刑架上的犯人尸体，还曾把一个死人头骨藏在大衣内带进城，放到自己床底下，甚至带领学生盗过墓。在他的一次盗墓中，他发现年青人尸体的肾脏内有两枚结石，于是他认为死者是死于肾结石，生前应行肾切开，将结石取出。

最早关于肾结石手术的文字记录是意大利数学家、医学家、物理学家卡尔达诺（Cardano．Girolamo，1501—1576，图1-4-3）进行肾脓肿切开取石。卡尔达诺于1550年，在诊治一位高热不退腰部脓肿的女孩时，他不仅切开了脓肿，并且还从这位女孩的肾内取出了18枚结石，术后，女孩热退，身体也逐渐康复。

但是根据历史资料考证的结果，首例被证实的肾脏切开取石术大约在1635年由马尔凯蒂（Dominicus de Marchett）在维也纳完成。马尔凯蒂诊断一位腰部脓肿的患者可能是肾结石引起的。于是马尔凯蒂决定给患者行肾脏切开取石，手术分两期进行(无麻醉），手术当天因患者失血过多而无法完成，只得用纱布充填切口而停止手术。第二天他重新显露创口，取出了几块结石。然而，术后切口不愈合，并出现尿屡。三月后，患者的妻子为其伤口换药时，又取出一颗枣核大的结石但伤口仍长期不不愈合，一段时间后，在不愈合的伤口内会发现结石。10年后复查发现，患者的伤口周围长满了结石，尿路感染明显，虽然如此，首例肾脏切开取石术的患者，生存超过了十年。

公元1734年，名为拉菲（Lafite）的医生切开一名患有腰部包块伴有高热不退的患者肿物时，引流出大量的脓性液体，但脓性液体引流出后，患者体温仍不退，大约20天后，又有大量脓液聚积，拉菲医生再次将患者的脓性液体引流完后，探查了切口，在肾区发现了一枚结石，他扩大了原切口并切开肾，从肾内取出两枚结石，此后患者病愈。4年以后，拉菲医生又遇一例特殊病人，该病人在11年之前曾因腰部脓肿行脓肿切开并引流，但切开引流术后，伴有持续性尿瘘的存在。拉菲医生检查该病人后，认为这位患者伴有肾结石，拉菲医生将患者尿瘘的窦道切开，并从患者肾内取出了结石。据此，拉菲医生得出结论：在第一次手术干预时就应该尽可能取出结石，避免让患者接受更多的手术治疗。

1885年，Dickjinson报告22例因结石而行肾脏实质切开(nephmtnmy)的病例，发现其中的8例肾脏并没有结石存在;行肾切除的16个肾脏中，7例肾脏没有结石存在。如此高的误诊率，严重地影响了尿路结石诊断和治疗的准确性，甚至一些医师因误切肾脏而获刑。

1896年问世的X线将泌尿外科的发展推向了一个新的里程，从此以后，泌尿外科医生有可能在手术前对患者作出正确的诊断。就在伦琴宣布发现X射线的第四天，一位美国医生就用X射线照相发现了伤员脚上的子弹。1896年3月爱迪生发明了荧光观察管，后来被用于医用X光的检验。爱迪生制成了世界第一台X线透视机开创了放射诊断学的新纪元。