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尿路结石或尿路结石，是晶体在尿中聚集而形成的，通常为草酸钙。尿路结石会造成肾绞痛，这是肾结石最常见的症状表现。 上尿路结石非常困扰初级的医生。肾结石的终生患病率高达15%（男性），8%（女性），与已知的数据，全球每年的发病率约131/100,000， 复发率高达50%。绝大多数患者首先是到普外科就诊，并做相关检查。并不是所有的患者都需要转至泌尿外科，所以确定哪些患者能够进行安全的保守治疗，就显得至关重要。肾绞痛常被认为是一种最痛苦的疾病，因此，需要了解哪些药物能给患者带来缓解和帮助。 肾绞痛通常表现为绞痛，腰部腹股沟分布的单侧疼痛、伴有呕吐、腹或肾角压痛，偶尔，又肉眼血尿。然而，这种临床表现并不总是足以作出诊断，更重要的是，没有提供足够的信息来指导。 本文总结了普外科医生的10个常见问题： 当患者前来就诊时，取尿样。尿样可以提供很重要的信息:
影像学是确诊和引导治疗的重要手段。CT和泌尿X光要在同一天进行。现在许多的放射科提供低剂量CT扫描。X射线可以发现大约50%的肾结石，考虑到近50%的患者会有进一步的肾绞痛发作，所以尽量减少辐射是可取的。 超声检查可以用在需要避免辐射的患者上，如儿童或者孕妇，但是CT仍然是泌尿外科医生首选的检测方法，它能够帮助医生在进一步治疗前有更好的判断。超声检查对下盏结石是有效的，但是它无法像CT一样检测输尿管结石或者测量结石的大小。 最后，肾功能检测也是有用的，对肾衰竭的患者要改变治疗方法。许多肾绞痛患者的中度肾衰竭通常与脱水有关，而不是梗阻，因为通畅的肾功能不会受到损害。 CTKUB是一种非增强CT，患者俯卧于CT床上。当患者仰卧时，膀胱内的结石会位于膀胱后壁。俯卧位时，结石会位于膀胱前壁，这可以区分膀胱输尿管结合处的结石。该检测主要用于诊断尿路结石。 CT静脉肾盂造影，也称为CT尿路造影，是一种增强扫描。通常在两个或三个阶段，患者采用俯卧位。在第一阶段，有时会显示为肾肿块的特征。第二阶段在注射对比剂的10分钟后，在这期间，对比剂由肾脏进入输尿管，至膀胱，最后排出体外。但不推荐这项检查作为肾绞痛的首选检查。 腹部CT是在病人仰卧时进行的门静脉造影。这种检测方式的用途超出了本文的范围，不应常规用于肾绞痛的检查。这是因为病人是仰卧的，血管和肾脏可能会掩盖住结石。 大多数是由输尿管结石引起的尿道梗阻。这通常导致通过肾脏的血流量开始增加，随后如果梗阻仍然存在，则减少。对于肾功能正常的患者，另一侧侧肾脏通常会补偿受影响的肾功能。在一定的条件下，尿路结石的急救，需要立即住院治疗。 当梗阻和尿路感染并发，肾内高压可以在阻塞泌尿系统，并通过肾血管引起菌血症（肾盂静脉回流）。这可能导致灾难性的革兰阴性败血症，通常需要重症监护入院，偶尔会导致患者死亡。早期识别是至关重要的，因此有必要对疑似肾绞痛的患者进行尿液分析。偶尔，尿试纸可呈阴性，如完全性尿梗阻。任何发烧、心动过速或低血压的病人，都必须考虑感染的可能。 尿路梗阻指征明确的患者—孤独肾，双侧尿路梗阻，无尿等—不应该继续保守治疗。肾功能不全—有相关肾脏疾病的患者—也应该被送往医院接受治疗。 大多数的肾结石病例，即使是有症状的，都可以进行保守治疗。大多数结石都会在6周左右排除体外。但是，患者在第一次就诊时还是应该进行影像学诊断，以明确哪些结石可以安全的进行保守治疗，而哪些需要进行干预。 5-7mm的结石，60%的患者可采取保守治疗。而少数大于7mm的结石也是可以自动排出人体的。而大于10mm的结石，自动排出的可能性很低。应该让患者意识到这种情况，选择快速的外科手术进行治疗，避免引起肾绞痛，即使结石的大小在能够自动排出的范围内。 需要告知所有接受保守治疗的病人，如果出现尿路感染的症状，或者疼痛不能忍受，都应急诊科就诊。 肾绞痛痛感是非常痛苦的，因为输尿管蠕动挤压了结石，并使肾扩张。有效的镇痛是十分重要的。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是治疗肾绞痛最有效的药物。非甾体抗炎药减少前列腺素介导的疼痛反应，减少伴有急性尿路梗阻的肾小球血流量的瞬时增加。该药物可口服，直肠，肌肉和静脉等途径，其中静脉注射起效最快。门诊中，可提供口服和直肠途径等效镇痛药；然而，由于常常伴有肾绞痛恶心，很多患者发现有非甾体类抗炎药栓。 尽管最近的一个大型随机对照试验显示，α-肾上腺素能受体拮抗剂没有治疗作用，但是许多其他的研究，包括meta分析，显示是有作用的，特别是与alpha-1a-selective拮抗剂盐酸坦索罗辛。这种药物副作用小 （与非选择性哌唑嗪），我们建议每天400µG保守治疗肾绞痛。在药物福利计划（PBS）坦索罗辛不可用于治疗尿路结石。α-1拮抗剂的禁忌症是终末期肝或肾功能衰竭，和严重的体位性低血压等。 要建议保守的患者验菌尿，以避免不必要的造影检查。给病人一个标本罐，并要求把结石拿出来核实，然后把结石送检。结石应该手触检查，偶尔可能只是一个小血块。随访检查应该在首诊的四周后，除非结石已被收集并交给泌尿科医生验证。 一部分肾结石患者不需要急救治疗，但如果这些患者不接受外科手术治疗，可能会经历持续的疼痛，或者带来肾损伤。这些患者应该转至诊断泌尿外科，而不是继续保守治疗。 大于7 mm的结石，很难自动排出，所以患者应该被转至泌尿外科。接收保守治疗三周但结石没有排出的，也应该转至泌尿外科，因为如果六周后结石仍未排出很可能带来肾脏损伤。口服镇痛剂仍持续的疼痛的患者，应转至泌尿外科；而口服镇痛剂仍难以忍受疼痛的患者，应送往急救室。 体外冲击波碎石术(ESWL) 经皮肾镜碎石术(PNL) 将肾镜从体外穿入肾盂肾盏内进行体内碎石,主要用于治疗一些复 杂性肾结石，如≥2cm的肾结石、鹿角形结石、多发性肾结石及体外冲击波难以粉碎和治疗失败的结石。 需要注意,虽然PNL是一种微创手术,但它仍然有一定的侵入性和风险。所以,在决定使用这种治疗方法之前，必须对患者手术条件进行仔细评估，以避免并发症的发生。 输尿管镜碎石取石术(URL) 经尿道置入输尿管镜,腹索或钳子将结石取出，若结石较大可采用超声、激光等方法进行碎石，然后再取 出。该访法适用直径<2cm的肾结石，要包括种、下段输尿管结石，ESWL 失败的输尿管上段结石, X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石。 该技术利用泌尿道的自然腔道，无需建立其他创伤性通道，创伤小、恢复快、疗效好(优于ESWL), 临床应用前景广阔。 开放式手术 由于开放性手术创伤较大，且其他手术技术发展迅速，开放性手术在肾结石治疗中的运用显著减少。但是开 放性手术取石在某些情况下仍具有极其重要的临床应用价值，比如在其他手术治疗 式存在禁忌证、出现并发症或治疗失败的情况时。 支架相关的症状是最常见的问题。通过对膀胱的刺激，输尿管支架通常会引起血尿，不需要特别关注，除非是引起尿潴留。支架经常引起排尿困难或者尿频，经常有尿急的感觉。除非尿培养呈阳性，否则不太可能是尿路感染。最后，由于尿液倒流的支架，腹部疼痛或腹部绞痛是常见的。应该安慰出现这些症状的病人。偶尔，坦索罗辛和抗胆碱能药物可以帮助缓解这些症状。高烧或持续严重腰痛是不常见的，面对这种情况时，要考虑尿路感染或支架错位或偏移的可能性。 对不同成分的肾结石患者给与的具体建议超出了本文的范围。然而，大多数结石都是钙基的，可以给患者一些常规的建议。 肾结石由浓尿排出，保持良好的水分摄入是预防结石的关键。我们通常建议我们的病人喝水到尿液清澈的程度，而不是每天规定的液体量。 人们普遍认为膳食钙是肾绞痛的危险因素。事实上，研究表明，正常的饮食钙可以降低钙结石形成的风险（与低钙饮食相比）。但是，饮食中钠的增加会降低尿中钙的再吸收，从而增加尿钙排泄量。因此，低钠饮食对复发性结石患者有益。膳食草酸盐对结石的形成也有影响，因此，低草酸盐饮食已被证明对预防肾结石有帮助。 最后，大多数结石形成于酸性尿液，这主要与饮食中的蛋白质有关。素食者的尿路结石率比一般人群要低得多。低蛋白饮食可以帮助减少肾结石的复发。 对高危患者或复发结石患者进行代谢筛查是重要的，但这超出了本文的范围。对于保守治疗的患者中，有高复发风险的（简述如下）应该有进一步的代谢检查，如，血清钙和尿酸水平，甲状旁腺激素水平，24小时尿钙，柠檬酸和草酸等指标。 无症状的肾结石在肾盏最常见，但偶尔也会出现在慢性梗阻，肾萎缩，或者复发性尿路感染等患者上。 当5mm大小的肾结石进入输尿管，可能导致梗阻和疼痛，因此预防治疗这种大小的石头是首选。对于某些亚组患者（如单肾、飞行员），无结石是强制性的。复发性尿路感染患者无其他原因可从清石效益。对于结石小于5 mm，且无结石症状的患者，应在首访六个月后（通常是超声检查）进行影像学随访。无症状肾结石的指征包括： ·结石> 5mm ·孤独肾（先天或术后） ·职业需要（如航空飞行员、军事人员） ·慢性梗阻 ·反复泌尿感染。 来源：杭州无创光电有限公司 |
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