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（声明：①泌尿外科一次性输尿管软镜种类广泛，本文只介绍笔者诊疗组习惯使用的种类，仅供读者参考；②本文内容不涉及商业利益） 1 病例介绍：患者34岁男性，主因“左侧腰痛10天”就诊。既往乙肝大三阳2年。初步诊断为左侧输尿管结石、左肾结石。 2 腹盆腔CT平扫提示左侧输尿管高密度影，直径为8mm，伴随左肾积水。左肾内可见高密度影，直径6mm。影像诊断为左输尿管结石、左肾积水、左肾结石。下图示腹盆腔CT平扫水平位可见左侧输尿管结石。
下图示腹盆腔CT平扫冠状位可见左侧输尿管结石。
下图示腹盆腔CT平扫水平位可见左肾结石、左肾积水。
下图示腹盆腔CT平扫冠状位可见左肾结石、左肾积水。
3 因本例患者合并乙肝，器械使用方面选择了不重复使用的7.5Fr一次性输尿管软镜（普生）。其头端模组像素为16W。软性操作部分通体为7.5Fr，可以防止软镜进出鞘时占据鞘内空间不同导致的肾内压波动。其工作通道为3.6Fr。术中通过降低肾内压→避免细菌回流→降低感染风险。这里我们引入“镜鞘比”的概念。“镜鞘比”即为“输尿管镜直径/输尿管鞘内径”。推荐使用：输尿管镜直径/输尿管鞘内径(RESD)≤0.75，以维持较低肾内压和灌注。7.5Fr软镜可以选择10/12Fr的输尿管鞘。本例患者输尿管条件良好，输尿管管径宽，选择了12/14Fr的输尿管鞘。
4 首先采用F8/9.8常规型号的输尿管硬镜探查至输尿管上段。术中可以观察到位于上段直径约8mm的黄色结石，见下图。考虑到患者同时合并左输尿管上段结石和左肾结石。在手术策略上，本例未选择直接通过硬镜在输尿管内进行碎石。如果“战场”选择在狭窄输尿管内，可能增加输尿管损伤风险，造成术后狭窄；如果“战场”选择在宽广的肾盂或肾盏，则操作空间大，尿路粘膜损伤风险小，有效避免输尿管损伤及狭窄。因此采用硬镜将结石顶入肾盂内，变为肾结石后再采用软镜处理。
5 将输尿管硬镜镜头置入肾盂。在撤出输尿管硬镜前测量肾盂到尿道口的距离，并标记。撤出输尿管硬镜后，对比硬镜与一次性输尿管鞘长度。粗略估计输尿管鞘进入人体的长度。这里需要注意硬镜头端并非与输尿管鞘内芯的头端等长，而是将硬镜头端与输尿管鞘外鞘的头端等长。否则，可能导致软镜镜鞘置入深度不足，见下图。
6 置入输尿管鞘是手术难点之一。左手提拉阴茎，将尿道拉直。右利手持带内芯的输尿管鞘沿着左侧输尿管走行的方向置入。在置入过程中如遇到阻力，说明内芯头端到达左输尿管口。如果阻力明显说明输尿管口相对狭窄，应避免暴力操作造成输尿管口撕脱穿孔。可单纯采用纤细的输尿管鞘内芯（不带外鞘）置入，先行扩张。再更换为带外鞘的输尿管鞘，以起到逐步扩张作用。最终成功置入。其置入深度如前文所述。
7 在置入输尿管鞘的右手操作手法上，本组习惯采用“持魔棒式”，以增加精细操作准度，并合理掌握力度，如下图。通常不采用“持笔式”或“持提琴式”。
8 如果术中发现输尿管鞘位置过低，远未达到肾盂，需要重新调整镜鞘。可以在软镜直视下，在镜鞘内置入导丝达到肾盂水平。随后保证导丝和外鞘的位置不变撤出软镜。沿着导丝置入内芯。保证外鞘和内芯作为一个整体，在导丝引导下向肾盂推进。这里应该避免一种错误操作，即在没有内芯下直接用空心的外鞘向肾盂推进，可能造成输尿管粘膜挫伤。当然，手术应该尽量一步到位，尽量避免因输尿管鞘位置过低而重新调整镜鞘的情况。
9 在软镜的操作上，术者可以通过三个方面表现主观能动性。第一是左手协助软镜进出，可以控制视野的远近；第二是右手持手柄的左右摆动，对于左肾结石，术中手柄通常需要向左侧摆动或旋转；第三是右手拨动拇指推杆，术中通常进行的操作是向上拨动（即使尖端向下弯曲），而向下拨动的操作行为基本用不到。
10 在使用软镜对左肾各个肾盏进行探查时需要了解其解剖。下图示尸体肾脏冠状剖面。可见上组肾盏通常存在“漏斗样”解剖结构。上组肾盏（肾大盏）通常包括2个左右的肾小盏。其它解剖结构如图所示。
11 下图示软镜视野下上组肾盏的“漏斗样”解剖结构。镜头深入到漏斗部后可以更清楚地看到2个肾小盏。
12 通过软镜操作，探查左肾中组肾盏。如下图。
13 通过软镜操作，探查左肾下组肾盏。如下图。
14 本组碎石策略选择“碎片化”后取石，而非“粉末化”。激光设置为低频高能的“碎块化”模式。在操作技巧上选择单次做功的“点射”而非连续做功的“扫射”。激光做功靶点选择在结石正中心，而非结石边缘。
15 激光光纤伸出镜头的距离方面，通常伸出屏幕的1/4为宜。下图所示为激光光纤伸入过长，容易造成光纤杆晃动，操作不稳。
16 激光光纤伸出镜头，占屏幕的1/4为宜。如下图所示。过短可能有损坏软镜设备可能。
17 在激光做功平稳度方面。如果软镜操作熟练程度低，可能造成激光光纤与目标结石偏移。在手术中受到患者呼吸影响，肾脏会发生浮动。目标结石成为“移动靶”，术者需要让操作适应肾脏浮动的振幅。下图示光纤向下偏移，与激光做功靶点不吻合。
18 下图示光纤向上偏移，与激光做功靶点不吻合。
19 术者让操作适应肾脏浮动振幅的同时，技巧上，还可以采用光纤杆将结石推挤到肾盏粘膜的“墙壁”上，结石将相对固定。如下图所示。如同切菜的案板。
20 下图示粘附在左肾中盏的肾结石。
21 采用取石网篮取出结石需要注意网篮伸出软镜镜头的长度。下图所示取石网篮伸出镜头过长，在取出结石时，可能会增加阻力，甚至造成输尿管损伤。
22 此外，取石网篮尽量每次只取一枚结石。所谓“贪多嚼不烂”。如果同时抓住多枚结石，可能在回撤时造成结石脱落，反而降低效率。如下图所示。
23 采用取石网篮正确的操作方法如下图。在取石数量上，每次仅取出一枚结石；在网篮伸入镜头长度方面，应该尽量贴近镜头，避免伸出过多，增加取出难度；网篮抓取部位应该选择结石中下1/3，如果抓取位置位于结石正中或上部，可能造成结石脱落。
24 对于同时合并输尿管结石和肾结石者，可以边撤出输尿管软镜，边撤出输尿管鞘。探查输尿管全长有无结石残余，有无输尿管粘膜损伤。然后在输尿管硬镜下重新置入导丝并留置输尿管支架管。对于单纯肾结石，则可以在软镜视野下，在软镜与镜鞘间置入导丝，在软镜直视下将导丝置入肾盂。撤出软镜并保留输尿管鞘和导丝不变。再沿着导丝置入支架管。
手术导师：北京大学第三医院泌尿外科副主任医师 刘磊
编写：北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁 |
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