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尿石症是泌尿外科的常见病，可分为：上尿路结石（肾、输尿管结石）和下尿路结石（膀胱、尿道结石）。 而今天要说的输尿管结石，约占上尿路结石的65%，发病率可见一斑。 但是，大家对它的了解，又有多少呢？ ➊ 输尿管可分为三段 上段：自输尿管肾盂连接处（UPJ）下至骶髂关节上缘 中段：自骶髂关节上缘至其下缘 下段：自骶髂关节下缘至膀胱  ➋ 输尿管结石高发部位 输尿管内结石有三个易停留的狭窄部位，分别是： · 输尿管肾盂结合处 · 输尿管跨越髂血管处 · 输尿管膀胱连接处  新近临床调查发现，结石易停留或嵌顿的部位是在上段输尿管，比率约为58%，其中以第三腰椎水平为多见，而下段输尿管结石只占33%。 ➌ 输尿管结石常见症状 1．肾绞痛——典型临床表现 是结石在输尿管内移动或者肾积水引起内脏神经反射所致的剧痛。 上段输尿管结石一般表现为胁腹部剧痛，并向下腹部放射，常伴有恶心或呕吐； 中段输尿管结石疼痛位于中下腹部，右侧结石有时易与阑尾炎相混淆； 随着结石进入下段输尿管，绞痛位于下腹部并向腹股沟、阴囊或大阴唇放射；如果结石到达输尿管膀胱连接处，则表现为耻骨上区绞痛伴膀胱刺激症状，甚至解不出小便的感觉。 注：在绞痛发作静止期，患者可无任何症状，或仅有肾积水及肾周尿外渗引起的腰部胀痛。 2．腹部绞痛伴血尿——特征性表现 90％的患者有血尿，其中10％为肉眼血尿。 体检时，在绞痛发作期，腹部体征与症状不成正比，往往仅有沿输尿管走行区的深在压痛，但无腹膜刺激症状。 3．患侧肾区有叩击痛。 4．有时因绞痛刺激，患者可能出现一过性血压升高。 ➍ 输尿管结石如何确诊？ 出现典型输尿管绞痛并且伴有血尿时应首先考虑输尿管结石，进一步做以下检查。 1．B超  B超是输尿管结石的筛诊手段。 由于输尿管缺乏一个良好的“声窗”作为衬托结石的背景，所以输尿管结石的检出效果不如肾结石，甚至有时还会把肠道内光团误判为结石。但B超的特点是很容易检出结石近端的尿路积水，这可成为进一步寻找输尿管结石的线索。 通常，沿输尿管积水形成的“水路”可扫查到上段输尿管的结石；而中段输尿管结石一般很难检出；对于下段输尿管结石须用充盈尿液的膀胱作为“声窗”才能检出。 2．KUB 是诊断输尿管结石的基本方法。 虽然理论上至少90%的结石因含钙质可在KUB平片显影，但由于输尿管结石的体积一般较小，加之来自横突和骨盆的遮挡等因素，在肾绞痛发作的结石患者中，至少50%的结石难以判明。 阅片时，必须严格沿着输尿管的走行部位（尤其是与髂骨和横突重叠处）仔细寻找结石，单凭一眼之见，容易漏诊小的结石，同时注意勿将淋巴结钙化、静脉石和骨岛等误认为尿路结石。 3．CT  可进行连续性无漏层扫描。 螺旋CT平扫对于输尿管结石的检出率可达90%以上，尤其适用于输尿管绞痛发作时普通影像学检查未能确诊的结石，在当今有取代IVU检查的趋势。 输尿管结石在螺旋CT平扫影像上除表现为高密度影外，另一特征是“框边”现象，它是由结石外周水肿的输尿管壁形成的。 输尿管结石的其它CT征象是肾或输尿管积水、肾脏肿大以及肾周渗液。 ➎ 输尿管结石的治疗 1．水化疗法 大量饮水是防治各种成分肾结石简单而有用的方法。 它的治疗作用是：缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。 目前公认，日摄水量的标准是：将每日尿量保持在2000mL以上，至尿液清亮无色或微黄为宜。如此，每日约需饮水2500-4000mL。 同理，大量饮水也有助于预防结石复发，如患者能持之以恒，再结合其它的饮食调整和控制，可使结石复发率大约降低60%，这就是所谓的“结石——就诊效应”。 2．止痛 肾绞痛一经确诊，应立即采取行之有用的止痛措施。 肾绞痛的标准治疗是应用非类固醇性抗炎药也是控制肾绞痛的有效药物，其镇痛机理是通过抑制前列腺素合成来阻断前列腺素介导的疼痛传导径路，减弱输尿管的收缩性，以及降低肾盂内压和肾小球毛细血管压。 3．手术 ① SWL 输尿管结石外科治疗取决于结石的体积、部位和滞留时间。SWL是外科治疗的首选方法。但因输尿管结石往往被管壁包裹，周围缺少一个利于冲击波充分发挥作用的水环境，所以它比肾结石难以粉碎。 ② 输尿管镜取石术（URS） 中段和下段输尿管结石治疗的一线选择。上段输尿管结石经SWL治疗无效时，可改用URS治疗。其基本操作方法是将输尿管镜经尿道和膀胱插入患侧输尿管，对于小结石可在直视下用抓钳或套石篮取石；大结石需经体内碎石器将其粉碎后取出。 ③ 输尿管切开取石术 目前这种开放式手术取石只适用于：SWL和输尿管镜治疗结石失败；结石合并远端输尿管梗阻（狭窄、瓣膜和息肉等）。 
提问 结石治疗后就“万事大吉”了？ 当然不是。 结石碎块排出体外或手术取石后，应该做结石成分分析，又叫“结石病理检查”，以针对不同的结石成分防治。 
 代谢评估现已成为评估成石危险因素的金标准，而结石成分分析是代谢评估的核心技术。在诊断上，它可对钙结石则有助于缩小结石代谢评估的范围，对非钙结石的病因判别提供直接证据。 ——杭州城东医院泌尿外科 李智 |
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