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糖尿病及肥胖受饮食因素及生活方式影响，两者均与肾结石发生有关。糖尿病及肥胖者的饮食和生活方式的个性化影响着肾结石的发生。糖尿病及肥胖均属于代谢综合征，已有数据证实代谢综合征可以增加结石形成的风险。 01什么是代谢综合症？ 代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)是以中心性肥胖或超重、胰岛素抵抗、糖尿病或糖代谢异常、高血压、血脂异常为主要内涵的一组严重影响人类健康的临床综合征。代谢综合症的发病机制十分复杂，目前认为肥胖是代谢综合征的发病的始动因素，大量的脂肪堆积破坏了身体的三个重要生命支持系统：胰岛素—糖代谢系统、血压控制系统、脂代谢系统。代谢综合征也称为生活方式病，影响代谢综合征的因素包括： ①肥胖特别是腹型肥胖，腰围男大于90厘米，女大于80厘米； ②糖耐量受损，空腹血糖≥6.1mmol/L和（或）餐后2小时血糖≥7.8mmol/L或糖尿病； ③高血压； ④血脂异常或有心脑血管病家族史； ⑤缺乏体力活动； ⑥吸烟； ⑦长期过量饮酒； ⑧长期精神紧张。代谢综合征可直接导致心脑血管疾病的发生。有证据显示代谢综合征人群冠心病和脑卒中的发病风险增高3倍，心脑血管疾病死亡的风险增高2倍。 代谢综合征会增加心血管疾病的风险并引起其他健康问题。所谓“代谢”，是因为它涉及改变正常生理生化稳态的过程。所谓“综合症”，因为它不是任何一种特征所能代表。代谢综合征有很多定义，但有一点的共识是高血压，血脂异常，胰岛素抵抗对代谢综合征的诊断至关重要。 国际糖尿病联合会（IDF）定义代谢综合征会必须符合以下条件： （1）中心性肥胖（欧洲男性腰围≥94cm，女性腰围≥80cm，不同种族腰围有各自的参考值） （2）合并以下四项指标中任二项： ◆甘油三酯（TG）水平升高：＞150mg/dl（1.7mmol/L），或已接受相应治疗； ◆高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平降低：男性＜40mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜50mg/dl(1.1mmol/L)，或已接受相应治疗； ◆血压升高：收缩压≥130或舒张压≥85mm Hg，或已接受相应治疗或此前已诊断高血压； ◆空腹血糖（FPG）升高：FPG ≥ 100mg/dl(5.6mmol/L)，或此前已诊断２型糖尿病或已接受相应治疗。如果FPG≥100mg/dl (5.6mmol/L)强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，但是OGTT在诊断代谢综合征时并非必要。 在国际糖尿病联合会（IDF）代谢综合征定义中强调了不同种族的腰围参考值。中心性肥胖很容易通过腰围而获得，IDF认为这些综合各种不同来源的切点很实际，而且我们还需要对这些数据不断更新使腰围的切点更能够充分反应代谢综合征的危险性。 为了将来更好的对相关数据进行比较，欧洲起源的人口的流行病学研究应该采用欧洲和北美这样两个切点。虽然美国在临床诊断代谢综合症时对所有种族的人群均采用较高的切点，但是我们强烈推荐在流行病学调查和病例分析时对于不同的种族要使用不同的腰围的切点。同样，日本或南亚人采用的腰围的标准也适用于移居国外的日本和南亚人，而与其居住地无关。 02糖尿病、肥胖与尿石症 糖尿病及肥胖均是代谢综合征的主要表现。2型糖尿病是一种慢性代谢紊乱，随着时间的推移而发展，其特征是高血糖，胰岛素抵抗，和相对胰岛素不足。糖尿病与肾结石病之间的联系很复杂，糖尿病可能与尿酸结石和草酸盐钙结石形成相关。尿酸结石在糖尿病患者中更常见。糖尿病患者的尿酸结石率约为30-40％，在一般人群中的比例为5-10％。尿结石形成的危险因素有高尿酸尿，尿呈酸性和尿量低。草酸钙结石形成的危险因素主要有低尿量，高钙尿和/或高草酸尿，以及低镁尿和/或低柠檬酸盐。这些条件可能由于特发性，遗传性和/或生活方式原因而发生。继发于胰岛素抵抗和肥胖的糖尿病患者常有尿酸排泄增加。 此外，当氨生成受损时，这在糖尿病中很常见，尿液pH值降低，这有利于尿酸结石形成。值得注意的是，肥胖伴或不伴有糖尿病者 ，肾脏的钙和尿酸分泌增加，并且尿液发生酸化，所有这些都可能会增加尿酸结石和草酸钙结石形成的风险。 03糖尿病、肥胖的营养治疗 作为糖尿病整体治疗计划的一部分，1型和2型糖尿病患者，建议使用医学营养疗法（MNT）。个性化的MNT应由知识渊博的注册营养师（RDN）来指导。对于成年糖尿病患者，MNT目的是强调多种食物饮食营养平衡，适合的用量，以便患者可以维持有利的体重目标，实现良好的血糖控制，满足脂质和血压控制目标，推迟或避免糖尿病及其并发症的发生。当然这些医学营养疗法需要有个性化特点。 对于超重或肥胖的2型成年糖尿病而言，能量平衡和营养合理摄入是重要的，即要减少能量摄入，又要同时保持健康的状态和充足的营养模式。在糖尿病疾病的早期阶段，若适量的减轻体重，即可改善血糖，血压和血脂。应该鼓励适合的减轻体重、MNT、运动和/或生活行为的改变。有证据表明，没有一项饮食计划可以适合所有糖尿病患者，因此常规营养物及微量营养物的用量，应该基于个人的饮食偏好，饮食模式和代谢目标进行评估。  每日膳食摄入量(DRIs)包括推荐每日最大摄入量(RDAs)及足够的摄入量(AIs)，安全和每日足够的摄入量(ESADDIs)，以及可容忍摄入量的上限(ULs)，表格5提供了一个通用框架，可以个性化每位患者的营养目标。根据DRIs，可接受的成人常规营养物的总能量需求范围是碳水化合物占45-65％，蛋白质占10-35％，脂肪占20-35％。请注意，这些常规营养物的范围很广，包括推荐用于糖尿病患者的营养物，强调的是需要个性化的饮食建议。 碳水化合物的数量和类型均会影响血糖水平。碳水化合物食用的总量是预测血糖的主要指标。因此，改善餐后血糖，监测碳水化合物的量是一种有用策略。推荐食用来自于水果、谷物、豆类、蔬菜和奶制品的碳水化合物。而不推荐食用添加了钠、糖和脂肪的那些碳水化合物，或者如果食用，推荐量也较低。尽管糖尿病患者应限制碳水化合物的摄入，但是许多患者错误地认为他们应该避免食用水果和/或淀粉类蔬菜（包括土豆、玉米和豌豆）。但是没有足够的碳水化合物的摄入量，则蛋白质不能用于维持机体的稳态和免疫功能，仅能用于能量的转化。因此，完全避免这些食物可能损害饮食的营养质量和整体的健康水平。良好的血糖控制策略包括每日均衡的碳水化合物食用分配，膳食中需富含碳水化合物，并避免食用浓缩的碳水化合物。 图片来源于网络 糖尿病膳食计划的各种方法可由RDN或糖尿病教育者指导患者。食物中的纤维可以减少食物来源的葡萄糖对血糖的影响，因此推荐富含纤维素的在普通人群中的应用。纤维不易消化，因此提供很少甚至没有能量。糖尿病患者的目标应该是每日大约25g（成年女性）和每日38g（成年男性）纤维。这相当于约14克纤维/ 1,000千卡/天。 当糖尿病患者进行优化血糖控制时，有关蛋白质所需摄入量是有争议的，但所有专家都认同在每日膳食摄入量（DRI）范围内，蛋白质摄入目标应该具有个性化。糖尿病患者，包括患有糖尿病肾病的病人，不应减少他们膳食蛋白质的摄入量，除非特别建议这样做可能会改变血糖控制，并产生对肾功能负面影响，增加心血管风险和影响骨骼状况。所有的肉类，鱼类，家禽，奶酪，低脂乳制品，鸡蛋和一些以植物为主的食品食物都是高生物价值蛋白质的良好来源，应予以鼓励，但也需适可而止。 图片来源于网络 脂肪分为不饱和脂肪酸（单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）和饱和脂肪酸。反式脂肪酸，一种在某些食品加工过程中应用的特殊脂肪技术，类似于饱和脂肪酸，对健康具有一定的负面影响。为糖尿病患者推荐的膳食饱和脂肪酸，胆固醇和反式脂肪酸的量与普通人群相同。2015年膳食指南对于美国人的建议包括将饱和脂肪酸限制在<10％卡路里，并尽可能限制反式脂肪酸的应用。因为缺乏“理想”的证据，糖尿病患者的总脂肪摄入量，应该在DRI建议的范围内，其目标应该是个性化，再次，与碳水化合物或蛋白质相比，脂肪提供了两倍以上能量/每克，糖尿病患者需要减肥或保持体重，以鼓励和/或降低脂肪摄入量。较富含饱和脂肪酸或反式脂肪酸食物而言，富含不饱和脂肪酸的食物更受鼓励应用。 图片来源于网络 文章作者：吕建林博士 |
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