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心脏外科，指外科医师在心脏、主动脉或血管上进行手术。通常包括心脏移植、先天性心脏病外科、瓣膜病外科、冠心病外科、大血管外科，以治疗缺血性心脏病、矫正先天性心脏病和心内膜炎等疾病所致的心瓣膜病变。因为手术需要没有血的手术视野和静止的心脏，因此心脏手术十分困难，一度被认为是禁区。 19世纪末和20世纪，外科手术成功攻克了腹腔内的各种壁垒，并取得了一项又一项外科成就。最后一个等待人类用手术去攻克的堡垒就是胸腔。19世纪末奥地利外科医生西奥多·比尔罗特（Theodor Billroth，1829-1894）的成就巨大。以其名字命名的部分术式甚至至今仍在外科领域的临床实践中发挥作用。可他却曾经说：“企图缝合心脏的外科医生会使他的同道成为过街老鼠”“在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎。任何一个试图进行心脏手术的人，都将落得身败名裂的下场。” 由于心脏在人们心目中的神圣地位，在很长一段时间内心脏一直都被看成是外科手术的禁区。已知最早的心脏外科手术是西班牙医师Francisco Romero于1801年为心包膜积水的患者施行心包膜开窗术。1896年9月7日，德国法兰克福的 Ludwig Rehn 医师为一个患者修补刺穿的右心室，术后完全康复，成了第一例成功的心脏心术。直到1944年，第一例BT分流手术成功施行，才是真正意义上对比尔罗特的训诫的挑战。 当今心脏外科医生的主流认可1944年11月29日第一例BT分流手术是心脏外科的正式开端。BT分流手术又称布莱洛克－陶西格分流术（Blalock–Taussig shunt），是用来治疗青紫型先天性心脏病的一种姑息手术，由美国心脏病学家海伦·陶西格与外科医生阿尔弗雷德·布莱洛克发明，他们在1944年救治一法洛四联症患儿时首次实施了该手术。此后20世纪，一系列心脏外科技术发展起来。先后出现了降低体温暂停血液循环、体外心肺循环等技术。促进了心脏外科的发展。 心脏外科史的发展经历了4个时代，第一时代以1938年Gross施行的动脉导管未闭手术成功为标志。第二时代以闭式心内手术为标志，1948年Bailey在美国费城成功施行了第一例二尖瓣狭窄交界成形术，开创了闭式心内手术的先河。第三时代以心内直视手术为标志，Gibbon， Dennis和Lillehei是这个时代体外循环的先行者。1939年Gibbon首次研制出人工心肺机，1953年完成了首例在体外循环下小儿房间隔缺损修补术。Kirklin和Lillehei将心内直视手术逐步演变成今天的标准操作程序。第四时代期以心脏部分或全部置换为标志，这个时代包括瓣膜置换、生物材料应用及冠状动脉旁路移植术等，该时代的发展高峰是心脏移植，以1968年南非的Barnard第一例心脏移植成功为标志，而美国加州的Bailley则被称为“小儿心脏移植之父”。 01 瓣膜狭窄手术 心脏手术的禁区被人们采用直接缝合法修补戳伤的心脏以及对心瓣膜缺陷手术修复的尝试所打破。在1902年，希尔（Luther Hill，1862-1946)就以成功地缝合了首例心腔穿入伤而闻名遐迩。1898年英国剑桥的心脏病学家桑韦斯（Samways）医生写道，我期望随着心脏外科的进步，二尖瓣狭窄可以通过经过心耳的途径，将二尖瓣轻轻切开，他一直讨论什么是心房的蠕动，他承认二尖瓣扩张后可能会有反流发生，但解除狭窄带来的好处，可以补偿关闭不全的危害。 1920年波士顿的卡特勒，莱文和贝克（Cutler， Levine and Beck）三位医生就开始广泛的二尖瓣狭窄的研究，当时他们为有那么多年轻人被常见的二尖瓣狭窄致死而震惊。患者会历经多次心力衰竭，最后死去，没有任何可以治疗的措施。1923年5月，三位医生试着为一位11岁的女孩施行了二尖瓣手术，手术是如此描述，“轻度弯曲的扁桃腺刀从心脏下方缓慢向上送入，似乎是二尖瓣口，沿二尖瓣切了一刀，但感觉是切在主动脉瓣上，于是，变换刀的方向，又在似乎是二尖瓣处切了一刀”。尽管这个11岁的女孩术后合并了肺炎，但还是从手术中恢复过来，并存活了4.5年，但生活不能自理，并有反复心衰。后来尸检显示手术刀痕分别在主动脉瓣前交界和二尖瓣的后外侧交界。她是心脏手术存活的第一个病人，在医学史上有着重要意义。以后三位医生又进行两例手术，但都不成功。此后，医生们对手术方式进行改进，术中切除一部分二尖瓣。1924年-1928年完成了四例这样病例，但这些病例都出现致命性的二尖瓣关闭不全，此后这种手术方式被放弃。 1922年，艾伦和格雷厄姆（Duff Allen and Evarts Graham）设计了一种心房镜，可以直接从心房进入心脏，并观察二尖瓣，在镜下切除一部分二尖瓣。1923年8月，这项手术在一例危重的二尖瓣狭窄患者有心脏上进行，不幸的是部分切除二尖瓣后，病人很快就死去。此后二位医生再没有使用他们的心房镜。 1925年5月6日伦敦一位名叫苏塔（Henry S. Souttar）医生实施了第一例经心耳进行瓣膜切开的手术。病人女性，只有15岁，有家族有风湿病史，因为有舞蹈病离开学校，住进了伦敦一家医院，治疗她的心力衰竭。苏塔医生的手术是这样描述的，“从切断第二至第四肋软骨开始，然后翻转胸部游离皮瓣，暴露心脏，心耳被切开，手指进入心耳后感觉到了一束返流，并通过心脏的右下方进入心室，在二尖瓣口，手指很容易感觉到瓣口周围都是涡流。当手指在瓣膜口时，患者手腕上无脉搏，退出手指后，脉搏重现。我的手指通过左心耳进入了狭窄的瓣膜口，尽管瓣叶有广泛的钙化，但我感觉到三件事情，一是瓣口比原来扩大，二是原来明显的振颤消失了，三是没有感觉到瓣膜口的返流。”尽管苏塔医生改进了手术器械，但患者后来仍有二尖瓣关闭不全的存在。他用一个做疝手术的长刀作为瓣膜切开刀。但事实上苏塔医生并没有用刀切开瓣膜，因为其担心刀切开瓣膜，可能会增加二尖瓣返流，仅仅简单的用手指扩张二尖瓣，手指的扩张改善了二尖瓣的狭窄。术后第5天，患者露出了微笑，活动耐力也增加了。3年后患者风湿热复发，并出现心脏功能恶化。1932年患者出现右侧偏瘫，三周后去世。 二次世界大战中，毕业于哈佛大学的哈肯（Dwight Emary Harken，1910–1993)摸索出了一套行之有效的在跳动的心脏上取出弹片的方法，他连续为130位在战斗中负伤的士兵取出心脏弹片且无一例术中死亡。他为现代心外科的发展做了重要铺垫。 凭借在战时获得的经验，他与其他外科前驱如美国费城的贝利（Charles Bailey，1910-1993)和英国伦敦的布罗克（Russell Brock，1903-1980)着手开展心脏手术，他们首先尝试了二尖瓣狭窄的手术。在1948年半年内，哈肯、贝利及史密斯（Bailey， Harken and Smithy ）分别在美国发明了现代二尖瓣狭窄的手术方法，但是他们三人互相并不知道彼此的工作。史密斯医生在1948年1月10日作了第一例从左心耳进入并切除部分二尖瓣的手术。半年内哈肯和贝利也成功进行了这样的手术，1950年报告了7例病例，2例病人手术后死亡，4例病人手术后症状改善，一例手术无入路，而未手术，两年后最终死于主动脉狭窄。 事实上早在1940年，贝利医生就认定部分切除二尖瓣会对心脏功能有严重的影响，二尖瓣狭窄的交界切开更为合理。由于接连三次手术失败，病人死亡，贝利遭到了相当多的批评，但贝利还是迎难而上，于1948年6月10日在费城另外两家医院又分别预约了两名手术病人。第一例病人麻醉后即出现了心脏严重的室颤，没能抢救过来。他又为另一位24岁的女病人实施了这样手术，该病人二尖瓣狭窄并无钙化，有很好的手术适应证。他施行了二尖瓣交界切开术，手术仅用80分钟。术后患者恢复并不顺利，但在术后第4天，患者可以下床。一周后该患者随同贝利医生坐了700英里的火车来到芝加哥会议中心，贝利医生在那里做了演讲。坐在前排的著名心脏外科医生确认了舒张期杂音的消失，特别是格雷厄姆（Evarts Graham）医生站起来对他表示祝贺。从此贝利医生的二尖瓣狭窄的交界切开术被心脏外科领域学术界所接受。 1947年哈佛大学的哈肯医生进行了二尖瓣后瓣叶的部分切除术，后来病人死于关闭不全。在贝利医生成功手术的6天后，哈肯医生也成功进行了一例病人二尖瓣后瓣叶的部分切除术。他用心脏瓣膜刀从心耳进入，切开瓣膜交界，并切除后交界的一部分，扩大瓣膜开口。哈肯描述这种手术是有选择性关闭不全的瓣膜成形，以后哈肯的二尖瓣后瓣叶的部分切除术被沿用。此后，贝利和布罗克又改进了哈肯二尖瓣瓣膜成形方法，并遵循苏塔的原有技术，很快形成一种标准的手术，主要用于非钙化的瓣膜狭窄。 不过，1950年瓣膜技术的一个主要进步是机械扩张器，1954年巴黎的杜博斯特（Dubost ）、爱丁堡的洛根（Logan)发明了机械扩张器。在食指导引下，器械可以进入二尖瓣口，并进行精确扩张，如果主动脉瓣有病变，还可以通过同一个方向扩张主动脉瓣。1955年伦敦的塔布斯（Tubbs)又进一步对扩张器进行了改进，在机械扩张器上安装螺旋装置，可以调节扩张程度。60年代全球都应用器械扩张器。此后伴随着体外循环技术的进步，逐步进行直视下二尖瓣成形和瓣膜置换术。 |
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