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文｜文烈心 来源｜医学界影像诊断与介入频道 临床上，因纵隔占位直接导致症状而就诊的病例相对较少，现在CT做得多了，诊断率越来越高。根据四区分法，各区常见肿瘤各有不同：上纵隔胸内甲状腺常见；前纵隔胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤常见；后纵隔多为神经源性肿瘤；中纵隔相对淋巴结病变、心包囊肿、前肠囊肿较多。虽然多为良性病变，但也要注意鉴别，警惕恶性病变，更不能漏掉心血管相关的占位性病变，比如主动脉瘤，尤其是已经出现破裂征象的假性动脉瘤、主动脉溃疡，这些情况如果漏诊了可是要出严重后果的。 这里分享一个挺有意思的病例，如果知道线索的话诊断不难。 话不多说，先上图：     点击可看大图 各位是不是经常接到这样的同事求助：hi，哥们！帮我看个图。结果就真只是发个图过来，患者主诉、病史和既往史、体征、辅助检查、检查目的一概没有，让你自己看图猜。等你琢磨完了，问一句，人家再慢慢补充。 粗看一下，中纵隔内可见一占位，约4×7厘米，位于主动脉根部左侧、左心房左前方，边缘光滑，从左侧缘看，应该位于心包内，有点不寻常。 第一轮发问：
再看看片子，胸骨处有高密度影，胸骨正中有切口，这不是说明刚接受过心脏手术没多久吗。 再问：
具体不详……这种答案，真是让人郁闷，但也无奈，又没有家庭医生帮忙整理医疗资料，好多患者和家属确实也讲不清病情。开胸心内直视手术，不少会有植入物，瓣膜手术会有人工瓣膜或瓣环、先心手术可以看个补片影、冠脉搭桥可以通过钛夹的分布来分析桥血管使用方案、主动脉手术可以看人工血管影。 你再发点图过来？ 这张图二尖瓣位可见机械瓣膜影，三尖瓣瓣位可见人工瓣环影，右心室前壁可见残留的起搏导线。说明这个患者罹患的是心脏瓣膜病，二尖瓣病变较严重。 再回头看第一张图，所见中纵隔占位，前端较锐利，后端接着左心房，平直，内可见部分增强，这位置本该是左心耳的部位。 原来如此！二尖瓣病变者，常合并心房颤动，房颤者左心房内容易形成血栓，现在外科医生除了会同期行射频消融以恢复窦性心律外，常会闭合左心耳，因为左心耳是最容易形成血栓的部分，闭合了左心耳，血栓栓塞的几率会下降。 闭合左心耳的方法有多种，一般认为采用专用的左心耳夹最为简便、安全，且效果确切，但很多地区尚未上市，所以不少外科医生就通过缝合左心耳内口、结扎左心耳来处理，这样费用倒是比较少，但是会繁琐不少，而且效果不太确切。 该例就是如此，估计是采用内口缝闭的办法，但是因为缝合不够严密，导致仍有少量血液进入左心耳，把左心耳撑鼓胀了，这就能很好地解释CT上的影像表现。另外一个闭合左心耳的手段会留下明显的线索，即采用切割闭合器切除左心耳，左心耳没有了，留下一排钉子，见下图。 解释完后，让同事去确认病史，并提醒患者最好过一阵子复查一下，看左心耳是不是完全血栓化了，最好是萎缩了，这样就说明闭合完全了。 |
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