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作者:宋治远(第三军医大学西南医院) 心源性脑栓塞(Cardiogenie brain embolism或Cardioembolie stroke)是心脏病的重要并发症，是指各种原因所致心脏内附壁血栓脱落，并随血流进入脑动脉而阻塞血管，当脑的侧枝循环不能代偿时，该动脉供血区脑组织缺血坏死而出现局灶性神经功能缺损。 心源性脑栓塞临床常见，约占全部脑栓塞的60％～75％。据美国心脏协会(American Heart Association，AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association，ASA)2006年卒中二级预防指南引用的数据，在心源性脑栓塞患者中，约50％有非瓣膜性心房颤动（简称房颤）病史、1/4有瓣膜性心脏病史、1/3有左室附壁血栓、60％的左室来源血栓与急性心肌梗死有关。我国尚缺乏确切心源性脑栓塞发生率的统计资料。 一、心房颤动与脑栓塞 房颤是临床最常见的快速性心律失常类型，约占确诊心律失常事件的1/3。流行病学研究显示，我国房颤患病率为0.77％；美国为0.4％～1％，并且随着年龄增长，发病率明显增加，80岁以上人群房颤发病率高达20％/年以上。导致房颤的病因中，约20％为风湿性心脏瓣膜病，70％为非瓣膜性房颤，其余10％为无明显心脏病的房颤。 房颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因。这是因为房颤时心房发生极不规律地颤动，失去了正常有效的收缩功能，血流缓慢淤滞，易导致附壁血栓；此外，心脏的不规律跳动又导致血栓易脱落而，进而发生脑栓塞。有研究显示，房颤病人中风的危险是正常人群的5倍。约20％的缺血性卒中与房颤相关，而房颤病人中风超过87％与栓子脱落有关，其中90％的栓子来自左心耳。因此，有学者认为“左心耳=血栓=中风”。 房颤脑栓塞预防策略：①药物：包括华法令、达比加群酯、利伐沙班和阿司匹林。②非药物：包括左心耳切除、左心耳封堵及左心耳缝扎。由此可见，左心耳封堵已成为预防房颤脑卒中的新方法。目前，临床使用的左心耳封堵装置主要是美国波科公司生产的Watchman 左心耳封堵器，该封堵器已于2015年3月13日获得美国FDA批准。至此，全世界已有75个月国家批准Watchman 左心耳封堵器在临床使用，总例数超过11000例。 （二）心肌梗死与脑栓塞 脑栓塞是AMI患者的重要并发症，一旦AMI合并脑栓塞，患者预后更差，死亡率明显增加。既往研究显示，AMI后脑栓塞的发生率为1.1％～2.0％，约1.5％的AMI患者在住院早期发生，且发生率有逐年增高趋势。有研究显示，AMI后1个月内脑栓塞发生率为1.2％，1年内的发生率为2％～2.14％。 AMI合并脑栓塞的常见原因包括心室附壁血栓、颈动脉斑块脱落、心源性休克及心尖部运动障碍等。其主要危险因素有：①前壁心肌梗死；②高血压病；③心房颤动；④脑卒中病史；⑤高血糖、血脂异常；⑥无症状的颈动脉狭窄、感染、吸烟、饮酒、高龄等。 脑栓塞预防策略：①改进生活方式：禁烟、限酒、低脂膳食及适量运动；②加强高血压患者的管理；③他汀类药物应用；④血糖管理；⑤抗血小板治疗：美国ACCP的指南推荐阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林 潘生丁作为脑卒中二级预防的一线用药，对AMI与脑栓塞高危患者，多主张双联抗血小板治疗（氯吡格雷 阿司匹林）。 （三）心脏瓣膜病与脑栓塞 1.风湿性心脏病：风心病约20％发生脑栓塞，主要是二尖瓣狭窄或伴关闭不全，单纯二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变较少发生。 2.二尖瓣脱垂：指由于二尖瓣装置异常，造成瓣膜在心室收缩期异常地脱入左房，导致二尖瓣关闭不全的一种先天性心瓣膜病。文献报道约35％的年轻脑栓塞患者合并二尖瓣脱垂，口服避孕药的妇女如存在二尖瓣脱垂更易发生脑脑栓塞。 3. 心脏瓣膜置换术：人工瓣膜血栓是心脏瓣膜置换术后的重要并发症。有研究显示，左侧瓣膜置换术后人工瓣膜血栓的发病率为0.1％~6％，三尖瓣置换术后瓣膜血栓的发病率可高达20％。且机械瓣膜血栓发生率高于生物瓣膜。 预防策略：①尽早行心脏瓣膜置换术；②术后口服华法林抗凝(INR维持在2.0～3.0)；③防治感染性心内膜炎。 （四）扩张性心肌病与脑栓塞 扩张型心肌病是以左心室、右心室或双侧心室明显扩大和心肌收缩功能下降为特征的心肌疾病，主要病理表现为“心肌细胞肥大及不同程度间质纤维化”，临床上以进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞或猝死为基本特征。当左心室内附壁血栓脱落进入血液循环后，栓子随血流易进入脑血管而引起脑栓塞。 一项平均35个月的随访研究显示，1886例患者(窦性心律、且LVEF≤35％)脑卒中发生率为3.9％。Freudenberger等研究表明，在没有予以抗血栓治疗情况下，2114例(窦性心律、LVEF≤35％)患者血栓栓塞事件的年增长率为1.7％。扩张型心肌病患者房颤中发生率高达28.4％，而伴有房颤者脑栓塞的发生率及死亡率均显著高于无房颤的扩张型心肌病患者。 脑栓塞预防策略：①纠正心力衰竭；②鉴于扩大的心腔内常有附壁血栓形成，故在无禁忌证的情况下，应口服阿司匹林预防附壁血栓形成；③对既往有血栓栓塞事件或已有附壁血栓形成者，应长期行抗凝治疗(华法林，维持INR在2.0 ~ 3.0)，以预防新的血栓形成。 （五）先天性心脏病与脑栓塞 先心病患者发生脑栓塞的机制主要包括以下几个方面。①血粘度高，易形成血栓：主要见于紫绀型先心病（法洛四联症等）患者，由于右向左分流，动脉血管氧分压低，血氧饱和度低（常＜85％），刺激骨髓红细胞增高，血红蛋白可高过15～20g/L，红细胞计数、红细胞压积均增高，出现血液浓缩，脑血流缓慢，易产生脑血栓；此外，静脉系统血栓可随右向左分流的血液直接进入脑动脉，引起脑栓塞。②先心病常并发心律失常（如房颤等）及感染性心内膜炎，成为先心病引发脑栓塞的常见原因；③左向右分流性先心病导致反常性脑栓塞：反常性脑栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞发生。 预防策略：及时治疗先心病 （六）房间隔瘤与脑栓塞 房间隔瘤(atrial septal aneurysm，ASA)是一种少见的心脏结构畸形，过去由于缺少特异临床表现以及检测手段的限制，仅偶尔在尸解或手术时发现。近年来，由于影像学技术的发展，特别是经食道超声技术的发展，房间隔瘤检出率明显提高。过去认为，房间隔瘤是一种良性的心脏结构异常，并不引起任何病理现象，而目前越来越多的研究显示，房间隔瘤与反常性栓塞的关系非常密切。据尸检资料统计，在正常人群中约1％有房间隔瘤。几乎所有的房间隔瘤内有血栓形成，因此由右心至左心的非常规的栓子可以成为脑栓塞的原因之一。 （七）心脏粘液瘤与脑栓塞 心脏粘液瘤是临床上最常见的心脏原发性肿瘤，多属良性，恶性者少见。粘液瘤可发生于所有心脏的心内膜面，95％发生于心房（其中75％位于左心房、20％位于右心房），而位于左、右心室者各占2.5％。左心房粘液瘤常发生于卵园窝附近，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全。 心脏粘液瘤组织质脆易碎，由于心脏收缩时的挤压及血流的冲击，瘤体易破碎或瘤体表面血栓脱落，进而引发多发性循环系统栓塞，其中以脑栓塞最常见。临床研究显示，约20％～45％心脏粘液瘤患者的首发症状为栓塞，其中50％为脑栓塞。栓子的成分为粘液组织，或为粘附在肿瘤表面的血栓性物质。肿瘤性栓子可造成脑内动脉瘤，位于远端分支，很少破裂造成出血。由此可见，心脏粘液瘤与脑栓塞关系密切，是心源性脑栓塞的常见原因之一。 预防策略：一旦确诊，应积极手术治疗 （八）心脏外科手术与脑栓塞 多种心脏外科手术包括心脏移植均有可能引起脑栓塞。栓子可能是空气、瓣膜组织、主动脉壁上的粥样硬化物质，或左心室血栓甚至一些小栓子如血细胞、血小板、纤维蛋白，或硅类、氯化聚乙烯物质。 近年来，由于外科手术方法及器械的改进，尤其在经颅多普勒超声的帮助下，使心脏外科手术引起的栓塞并发症逐渐减少。 AHA/ASA 2014缺血性卒中/TIA二级预防指南建议治疗方案：①对使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐华法林治疗（目标INR值2.0～3.0）（Ⅰ，B）；②对使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐华法林治疗（目标INR值2.5～3.5）（Ⅰ，C）；③对使用人工二尖瓣或主动脉瓣且术前曾发生缺血性卒中或TIA患者，若患者不存在较高出血风险，推荐在华法林治疗基础上联合应用阿司匹林75-100 mg/天（Ⅰ，B）；④对使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜，且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置换3～6个月后无其他抗凝指征，推荐长期应用阿司匹林75～100 mg/天（Ⅰ，C）。 （九）PFO与脑卒中（反常性脑栓塞） 美国每年缺血性脑卒中约70万人，30％～40％原因不明，可能与PFO有关。美国人群调查显示：PFO发生率为30％，推测美国每年3万～10万脑卒中患者是PFO引起。国内尚缺乏资料统计，推算中国每年至少有15～50万脑卒中是PFO引起，但目前我国临床上对PFO介导脑卒中认识还不够。 预防策略：PFO封堵术。国外近期发表的多中心临床研究证实：PFO封堵术可有效预防反常性脑栓塞发生。 |
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