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心源性/隐源性/青年脑卒中的诊断 毕齐 心脑血管病概论 冠心病和卒中是人类两大重要疾病，中国脑卒中发病率比冠心病要高一些（约2倍），而美国正好相反。2014年报道的一篇文章显示，缺血性卒中从病因学分布上来看，隐源性、大动脉粥样硬化及小血管病各占1/4，心源性占20％，其他明确原因者占5％。 很多导致心脏疾病的因素可以引起脑卒中，在心源性脑卒中范围内，心脏病是上游性的疾病，而神经科是下游性的，因此在临床处理上要高度注意心脏情况的处理，如房颤、瓣膜性心脏病，这些心脏疾病如果不解决的话，心源性脑卒中的防治会面临很大的问题。 2003年AHA/ASA建议TIA和缺血性卒中患者评估冠脉风险，预防CAD的发生。因为卒中和心肌梗死（MI）具有相似的危险因素和病例机制。冠心病（CHD）是脑血管疾病患者死亡的重要原因，即使无冠心病史患者的TIA或者缺血性卒中预示冠心病风险大大增加。因此，2012年AHA/ADA发表声明，应将卒中列入心血管风险预测工具。尤其是大动脉粥样硬化性缺血性卒中应被认为是CHD等危症（I级推荐；B级证据）。在一级和二级预防的CVD风险预测工具中，缺血性卒中有理由被认为是CHD预后的相关终点事件（IIa级推荐；B级证据）。这两个声明提示，心脑血管疾病之间有着密切不可分割的关系。 安贞医院心源性脑卒中研究 心房颤动患者并发脑卒中危险因素研究 这项研究主要调查安贞医院的住院病人，从2002年1月至2012年3月，AF总例数为16885例，其中合并脑血管病（CVD）的患者是1582例，占房颤患者总数的9.36％。这是初步统计的数据。脑血管病包括脑梗死（CI）、短暂性脑缺血发作（TIA）、后循环缺血（PCI）、脑出血（CH）及蛛网膜下腔出血（SHA）。 从脑卒中类型来看，心源性脑卒中有大面积的梗死，占92.1％，其他的TIA、PCI、脑出血、SHA占的比例都非常小。突然发病，大面积的脑梗死，而且在梗死的范围内可能会有出血转化，这些可能是心源性脑卒中共同的特点。 从年龄看，该研究结果与既往研究相似，随着年龄的增长，房颤后脑卒中的比例不断增加。把病人分成两组，一组为只有单纯房颤的病人组，一组为房颤并发脑卒中病人组， 该研究结果显示，AF并发脑卒中患病率为9.36%，以缺血性脑卒中为主，病例组高血压病、糖尿病、高血脂症、高同型半胱氨酸血症及冠心病明显高于对照组（P＜0.01）。logistic回归分析年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症为AF并发脑卒中独立危险因素（P<0.01）。AF并发脑血管病与多种危险因素有关，应重视对危险因素防治，减少心源性脑卒中发生。 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）围手术期脑卒中发病率及危险因素研究 研究入选9226例患者，男性占67.32％，年龄18～89岁，平均年龄58.59±6.81岁。围手术期脑卒中发生率1.09%（101/9226 例）。从脑卒中分类来看，围手术期脑梗死占83.17％，其他的PCI、TIA、脑出血及SAH所占比例都非常小，符合一般脑卒中的共同特点。把两组间危险因素做单因素分析，发现有统计学差异的仍然是常见的一些因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、房颤等。在多因素回归分析中看到，高龄（≥75岁）、高血压、心梗等是PCI术后围手术期出现脑卒中的独立危险因素。围手术期脑卒中死亡率为1.98％，死亡原因为脑出血、脑疝形成及肺部感染。围手术期脑卒中的发生与术前多种危险因素相关，主要危险因素依次包括高血压、高龄、高血脂症等。因此，术前危险因素筛查有助于降低卒中风险，但如何加强术前筛查是临床亟待解决的问题。 320排CT脑血管功能评估与OPCABG术后神经系统并发症研究 该研究应用320排CT进行脑血管功能评估，以观察搭桥术后并发症与术前检查有何关系。研究共收集了813例病人，年龄36-82岁，平均年龄62.18±8.214岁。术后神经系统总发病率为23.4％（190/813例），NC组死亡2例，死亡率1.05%（2/190例)，死亡原因为脑梗死和缺血缺氧性脑病。研究显示，神经系统损害是心脏手术后常见并发症之一术后神经系统并发症以认知功能下降最为多见。就本研究而言，既往脑卒中病史、颈部血管重度狭窄、术前脑灌注异常是术后发生NC的独立危险因素。320排CT作为术前脑血管病功能评估手段，对于术后NC发生的危险性有一定提示作用，术前脑血管功能评估及处理可减少术后NC的发生。 三项研究的共性分析 三项研究均为hospital basedresearch，入选的是住院病人，分布多个科室。既往病史提供重要的危险因素，脑卒中类型在房颤以及PCI病人中以缺血性脑梗塞为主，冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症以认知功能下降为主。PCI 与CABG围手术期并发脑卒中与手术有时间关联，320排CT（CT/CTA/CTP）术前检查有助于防止术后并发症，筛查高危人群至关重要。 心源性/隐匿性/青年脑卒中诊断 在脑卒中病因学诊断中，大动脉粥样硬化、小血管病、其他明确原因的情况不难诊断，比较困难的是心源性脑卒中与隐源性脑卒中，而后者很大一部分是来自于心脏。青年脑卒中的年龄定义为18-45岁，其中心源性与隐源性脑卒中占很大比例。 心源性卒中 临床中很多情况提示心源性卒中，见表1。影像学也是确诊心源性卒中的有效手段之一，表2列出提示心源性卒中的影像发现。 表1. 提示心源性卒中临床情况 突然发生的卒中，尤其是无TIA病史 年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁） 瓣膜病变：瓣膜狭窄、狭窄关闭不全、SBE等 心脏病变：冠心病、左心附壁血栓、左心室壁瘤等 心率紊乱：房颤、病窦、扩张性心肌病、射血分数<35％ 心腔内肿物 伴有血栓形成的PFO 在脑梗死前有DVT或PE的PFO 心脏手术：心脏搭桥术、瓣膜置换术、PVE、冠状动脉造影、PCI、体外循环等 表2. 心源性卒中的影像发现 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死） 时间多发（不同时期的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits；Blue toe-syndrome） 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 MCA高密度影（无同侧进内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价） 心源性脑卒中要做一些相应的检查，包括合适的脑影像（MRI或重复CT）或脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影），12导心电图和远程心电图及使用发泡剂的经胸超声心动图等均为常规检查，特别是在青年性脑卒中时。此外，实验室检查也是必要的，如血小板、凝血相、血脂和HgA1C等。 阵发性房颤的危险因素包括：①年长患者；②隐匿性卒中/TIA；③证实有血管病；④血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）；⑤较严重的卒中；⑥心电图或Holter上频繁房早综合群（PACs）；⑦TTE左房扩大；⑧TTE上左房功能失常；⑨多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害。 心脏结构的检查包括经胸超声心动图（TTE）和经食道超声心动（TEE）。长程心电监测技术也有很多。不同心电监测技术的房颤检出率不同。因此，我们要用一些先进的不同的长时间的检测手段来尽可能多的发现潜在的房颤病人。 《2013年美国急性脑血管病指南》指出，抗凝治疗房颤的比例已从95.3%提高到了98.39%。建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但是不能造成静脉rtPA使用延误（Class I; Level of Evidence B）；建议用心脏监护筛查心房纤颤和其他潜在的严重心率失常，因为有可能需要急诊心脏介入治疗；心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I类，B级证据）。 隐源性卒中（PFO） 隐源性卒中（PFO）有很多重要的检查，包括经食道超声检查、TCD（发泡试验）、主动脉影像、长程心电监测以及分子检查等，在PFO的诊断方法中，经常使用的是TCD发泡试验和经食道超声心动图（TEE）。TCD的原理为微泡由右向左分流，进入脑循环，经TCD测定到。TCD盐水试验提示对于PFO的诊断TCD盐水试验优于TEE。对于诊断左房附壁血栓、左房黏液瘤、室壁瘤和瓣膜病仍然需要TEE检查。TCD和TEE检查可以相互补充。PFO的预防性治疗措施见表3. 表3. 隐源性卒中的预防性治疗措施 一项发表在《Nature》杂志上的2013年脑卒中治疗重大进展回顾指出，成年人中近25％会发生PFO，隐源性卒中PFO发生率达50％。过去一直认为通过PFO封堵术可阻止卒中复发，而RESPECT和PC试验引发了能否预防隐源性卒中复发的争论。RESPECT和PC试验均为多中心，随机对照试验，纳入PFO+缺血性卒中或TIA患者，随机分配到PFO封堵术组或药物治疗组。研究终点为死亡、非致命性卒中、TIA或外围栓塞。PC试验纳入414例，与药物治疗相比，PFO封堵术并不降低复发性栓塞事件。RESPECT试验纳入980例，在最终目的治疗分析中，经皮PFO封堵术也没有明显益处。 美国2014卒中和TIA二级预防指南针对房颤和PFO略有更新，推荐不明原因的卒中患者在发病6个月内进行30天房颤检测；反对使用经导管卵圆孔闭合装置治疗不明原因引起的缺血性卒中或TIA。 小结 在临床实际诊疗中，我们要根据临床病史及影像学诊断积极寻找病因，通过进一步检查，及时发现心源性卒中、隐源性卒中以及青年脑卒中，提高其诊断率。 |
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