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缺血性脑卒中和TIA发作二级预防 高血压 l在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。在我国，高血压的知晓率、治疗率及控制率均低，分别为42.6%、34.1%、9.3%。 l既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmhg或舒张压≥90mmhg，应启动降压治疗；对于血压＜140/90mmhg的患者，其降压获益并不明确。 l既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌症，发病后数天应重新启动降压治疗。 l由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmhg以下，舒张压降至90mmhg以下。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。 l降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。
脂代谢 l对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L时，二级预防更为有效。 l对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险；对于LDL-C＜2.6mmol/L的缺血性脑卒中或TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐他汀类药物治疗。 l由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心脑血管事件。 l长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用。 l他汀类药物治疗期间，如果监测指标异常并除外其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察。（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察。）老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大。
糖代谢异常和糖尿病 我国缺血性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8%，糖尿病前期（包括空腹血糖受损IFG和或糖耐量受损IGT）的患病率为23.9%，其中餐后高血糖是主要类型。 l缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视。 l缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。 l对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和或药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标为7%。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害。（对于病程短、预期寿命长和不伴有明显心血管疾病的患者，如果能避免低血糖或其他不良反应，可考虑更严格的血糖控制目标，HbA1c为6%-6.5%。但强化降糖治疗＜6%或6.5%，预防非致死性冠状动脉粥样硬化性心脏病尤其是心肌梗死是有益的，但并没有降低全因死亡或脑卒中的风险，而且强化治疗成倍增加严重低血糖风险。） l缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理。
吸烟 建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟。 建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所。 可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服戒烟药物。 睡眠呼吸暂停 鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测。 使用持续正压通气CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗。 对于脑卒中急性期使用CPAP的患者可以改善预后，而针对亚急性期使用CPAP的效果仍存在争议。 高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症可使脑卒中的风险增加2倍。 对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。 口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA 二级预防中的应用 目前循证医学证据充的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂、噻氯匹定。我国临床应用最多的是阿司匹林和氯吡格雷。 l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。 l阿司匹林50-325mg/D或氯吡格雷75mg/D单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150ng/D。阿司匹林25mg+缓释型双嘧达莫200mg，2次/D或西洛他唑100mg，2次/D，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上进行个体化选择。（PS：西洛他唑相对于阿司匹林停药率高，头痛、头晕和心动过速等不良反应发生率可能高于阿司匹林。） l发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70-99%）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防。 l非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。（PS：部分研究显示长期（如1年以上）的双联抗血小板治疗会增加出血风险而不能减少脑卒中复发风险。） l伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。
心源性栓塞的抗栓治疗 心房颤动 心房颤动患者口服华法林抗凝治疗能有效预防缺血性脑卒中，使脑卒中发生率下降60%以上。因此，若无禁忌症，理论上所有发生过脑卒中事件的心房颤动患者都需要长期口服抗凝药物治疗，但临床实践中，我国伴有房颤的缺血性脑卒中患者华法林治疗率仅为16.2%。我国，首发缺血性脑卒中或TIA患者心房颤动的患病率为11.45%，显著低于国外水平，可能是由于我过检出率低。 l对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性脑卒中患者或ITA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0。 l新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、啊哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。（PS：新型口服抗凝药服用方便且无需调整剂量和频繁监测INR，且非瓣膜心房颤动患者获益明确、出血风险降低。而在2014年加拿大房颤管理指南中强调，具有口服抗凝药适应症的机械瓣膜、风湿性二尖瓣狭窄、肾小球滤过率15-30ml/（min·1.73㎡）的患者应首选华法林而非新型口服抗凝药物。） l伴有房颤的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。抗凝治疗优于抗血小板治疗。 l伴有房颤的缺血心脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝的时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机。（PS：2013年欧洲心脏节律协会非瓣膜性房颤患者，抗凝时机建议TIA后1d即可抗凝，非致残性的小面积梗死应在3d后抗凝，中度面积梗死应在6d后使用，大面积梗死应等待至少2-3周。） l缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征。（PS：延长心电监测时间可提高房颤的检出率，这对预防房颤导致的心源性栓塞意义重大。）
其他： 大面积的心肌梗死尤其是前壁心肌梗死伴心尖受累容易出现左心室附壁血栓，若患者出血风险较低，应考虑抗凝治疗以预防血栓的发生。附壁血栓一旦诊断，需应用维生素K拮抗剂（华法林）口服抗凝治疗，但在已行支架置入术治疗并进行双联抗血小板治疗时，加用口服抗凝剂可增高患者的出血风险，因此在充分考虑患者意愿的情况下，抗凝加双联抗血小板治疗仅用于ST段抬高型心肌梗死出现体循环或静脉血栓栓塞事件风险大于出血风险时。当需要采用三联抗栓治疗时，需控制INR范围在2.0-2.5。 瓣膜性心脏病（二尖瓣狭窄、二尖瓣环钙化、二尖瓣反流、二尖瓣脱垂、主动脉瓣病变、人工心脏瓣膜、生物瓣膜）也能增加心源性栓塞导致的脑血管病事件。瓣膜性心脏病的抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑到其可能会增加出血风险，因此，抗栓治疗要在血栓形成和出血风险之间寻找最佳平衡点。 l对于有风湿性二尖瓣病变但无房颤及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗，目标INR为2.5，范围2.0-3.0。 l对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗。 l不伴有房颤的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗。 l对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。 l对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林。
症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗： 颈动脉颅外狭窄 颈动脉内膜剥脱术CEA和颈动脉支架置入术CAS已成为症状性颈动脉狭窄除内外科药物治疗的主要治疗手段。 l对近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%-99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗。CEA或CAS的选择应根据个体化情况。 l对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%-69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗。CEA或CAS的选择应根据个体化情况。 l颈动脉颅外段狭窄程度＜50%时，不推荐行CEA或CAS治疗。 l当缺血性脑卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。
颅外椎动脉狭窄 症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为内科药物治疗的辅助技术手段。 锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄 动脉粥样硬化多累及锁骨下动脉和头臂干，严重狭窄可引发一系列临床症状（如上肢缺血或锁骨下动脉盗血综合征等）。对有症状的患者应考虑通过血管内技术或者外科手术进行锁骨下动脉血运重建。 颅内动脉狭窄 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重。 特殊情况： 动脉夹层 颈动脉和椎动脉夹层，约15%的青年脑卒中患者是由颈动脉夹层引起的，颈动脉夹层可在没有任何前驱症状的情况下出现。内膜下夹层通常导致血管狭窄，外膜下夹层会导致动脉瘤样改变。动脉夹层导致缺血性脑卒中的主要机制是早期血栓栓塞，少数为低灌注。夹层动脉瘤引起脑卒中或动脉破裂的风险较低。颈动脉和椎动脉夹层常可随时间延长而愈合。 l颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，至少进行3-6个月的抗凝或抗血小板治疗，预防复发效果相似。 l有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架置入术。 l颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA患者，如果不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败，可考虑外科手术治疗。
卵圆孔未闭patent foramen ovale，PFO PFO可见于15-25%的成年人中，与青年人的隐源性脑卒中密切相关。 l伴有PFO的缺血性脑卒中或TIA患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。 lPFO伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器。 lPFO不伴深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，不建议行PFO封堵术。 lPFO伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，可考虑PFO封堵术。
未破裂的动脉瘤 伴有小的未破裂动脉瘤（直径＜10mm）的缺血性脑卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的。 烟雾病 青少年患者以缺血型表现多件，出血型所占比例随着年龄增长而增高。烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种以上抗血小板药物会增加出血风险。 颅内出血后抗栓药物的使用 l抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗。 l在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始。 l对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗。
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