心源性卒中的管理和预防

心房颤动 (AF)

AF 患者左心房 (LA) 和左心耳 (LAA) 的扩张和收缩功能障碍与瘀血和血栓形成显著相关。伴有房颤的缺血性卒中患者的短期和长期生存率比无房颤的患者更差，卒中复发率也更高。大量证据表明，根据 AF 患者的危险因素推荐抗凝治疗。临床广泛使用 CHA2DS2-VASc 评分的风险分层确定那些患者需要抗凝（表1和 2）。许多研究表明，在房颤患者中，抗凝的获益超过了出血风险和栓塞风险。因此，所有患有 AF 的卒中/TIA 患者如果评分≥ 2 分，如果没有抗凝禁忌症，均应该进行抗凝治疗。

表1 CHA2DS2-VASc 评分

CHA2DS2-VASc 首字母缩略词	得分
Congestive heart failure（充血性心力衰竭）	1
Hypertension （高血压）	1
Age（年龄）≥ 75岁	2
2 Diabetes mellitus（2型糖尿病）	1
Stroke/TIA/TE（卒中/TIA/TE）	2
Vascular disease (既往 MI、外周动脉或主动脉疾病)	1
Age （年龄）65–74岁	1
Sex category（性别）（女性）	1
最高分	9

TIA 短暂性脑缺血发作、TE 血栓栓塞事件、MI心肌梗死，PAD外周动脉疾病

表2  CHA2DS2-VASc 评分的卒中风险

得分	未经调整的缺血性卒中发生率 (%)
0	0.2
1	0.6
2	2.2
3	3.2
4	4.8
5	7.2
6	9.7
7	11.2
8	10.8
9	12.2

以前临床广泛应用维生素K拮抗剂华法用于房颤患者的脑卒中预防。近年来，阻断凝血级联某一靶点的新型抗凝药作为华法林的替代药物使用的越来越多。达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是非维生素K拮抗剂口服抗凝剂，简称NOACs。与华法林相比，NOACs在预防缺血性卒中方面没有显著差异，而且在非瓣膜性房颤患者中确保了其安全性。由于NOACs有自身的药代动力学、不同的肾脏排泄、副作用和药物相互作用，因此应根据患者的病情、危险因素、经济状况、耐受性和偏好来选择药物。

对于没有抗凝适应症或不能耐受抗凝的患者，可考虑抗血小板治疗。可以选择阿司匹林单药治疗或与氯吡格雷联合的双重抗血小板治疗。然而，没有证据支持阿司匹林在房颤患者中预防卒中的有效性。阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗在预防卒中方面可能优于阿司匹林单药治疗，但代价是出血风险增加。

左心室血栓（Left Ventricular Thrombus）

急性心肌梗死(MI)后3个月内左室血栓发生率为3% ~ 16%。近年来，急性期更积极的抗血小板治疗可降低心肌梗死后血栓形成的发生率，超过10%的左心室血栓患者如果不进行抗凝治疗，有发生栓塞事件的风险。现有数据支持使用华法林来降低 MI 后存在 LV 血栓的栓塞风险。一项荟萃分析数据表明，使用华法林可将前壁 MI 后 LV 血栓患者的栓塞风险降低 86%。在华法林效应达到国际标准化比（INR）2-3的治疗范围之前，尽早开始使用普通肝素或低分子肝素是合理的。关于抗凝治疗持续时间的资料有限。根据左室功能障碍的程度、随访时的左心室重构、血栓的复发等情况需要医生酌情决定。关于NOAC降低左室血栓患者的栓塞风险的资料有限。

二尖瓣狭窄 (MS)

无论有无伴有房颤，缺血性脑卒中合并二尖瓣狭窄(MS)患者建议接受华法林治疗。在二尖瓣狭窄伴窦性节律的缺血性脑卒中患者中，认为阵发性房颤或并发感染性心内膜炎是脑卒中的复发的重要因素。有限的数据表明，与单独使用华法林相比，华法林中联合阿司匹林可以降低主要不良事件发生。关于二尖瓣狭窄患者的 NOAC，大多数 NOAC 研究排除了具有高度血栓形成条件的患者，例如二尖瓣狭窄置入人工瓣膜的患者。因此，迄今为止，几乎没有证据表明在 MS 患者中可以使用 NOAC。

人工心脏瓣膜

心脏人工机械瓣的存在也是高血栓形成条件之一。常规建议所有心脏人工机械瓣患者使用华法林，以预防血栓栓塞事件。治疗强度因心脏人工机械瓣部位而异。对于二尖瓣和主动脉瓣心脏人工机械瓣，分别建议 INR 治疗目标 2.5–3.5 和 2.0–3.0。低剂量阿司匹林（75-100 mg）可能对心脏人工机械瓣患者在华法林单药治疗之外有额外的获益。

除了术后前3个月外，生物假体通常比机械假体更少血栓形成。生物假体瓣膜置换术后3个月抗凝可能是合理的，但缺乏相关数据。生物瓣置换术后 3 个月后，通常建议使用阿司匹林进行抗血小板治疗以预防卒中，除非有其他抗凝适应症。一项调查达比加群对机械假体患者的影响的研究表明，与华法林相比，血栓栓塞事件和出血风险增加的不利结果。没有证据表明 NOAC 在人工瓣膜患者中可预防血栓栓塞事件。

当机械瓣膜患者抗凝充分但发生缺血性卒中时，未服用阿司匹林的患者应加用小剂量阿司匹林。如果患者已经服用阿司匹林，考虑到个体出血风险，可以谨慎增加目标 INR。对于正在服用阿司匹林单药治疗的生物瓣膜血栓患者，发生缺血性卒中时应考虑抗凝治疗。

房间隔异常

反常栓塞是指在心内分流或肺分流存在的情况下，由静脉血管形成的血栓栓塞穿过动脉循环而导致动脉栓塞的一种现象。房间隔缺损 (ASD) 患者发生反常栓塞的风险增加。一些数据报道ASD患者发生反常栓塞的风险高达14%。ASD 是否需要封堵治疗通常依据右心的病理变化决定。然而，在存在反常栓塞的情况下，无论是手术还是经皮，ASD 封堵都是合理的。

卵圆孔未闭（PFO ）见于 15-25% 的成年人，最近认为是隐匿性卒中的可能原因之一。一些数据支持的证据表明，年轻患者因 PFO 引起的卒中比例高于老年患者。对于发生缺血性卒中的孤立性 PFO 患者，没有足够的证据表明抗凝优于抗血小板治疗。因此，建议对有缺血性卒中的PFO患者使用阿司匹林单药治疗。有PFO伴发深静脉血栓形成(DVT)、肺血栓栓塞或静脉血栓形成的卒中患者除外，这些患者需要抗凝治疗。PFO 伴随的房间隔动脉瘤 (ASA) 是否会增加缺血性卒中的风险存在争议。一项研究表明 PFO 合并 ASA 患者卒中风险增加，而其他数据则没有。ASA 在一般人群中的流行率非常低（≤2%）。孤立的 ASA 在卒中风险和最佳治疗方面的数据很少。有三项随机试验研究了 PFO 封堵术预防卒中患者复发性卒中的功效。在意向治疗分析中都没有表现出 PFO 封堵的显著获益，而与手术相关的并发症，如新发 AF，在 PFO 封堵时更高。因此，对于患有缺血性卒中的 PFO 患者，不推荐 PFO 封堵。一个例外是 PFO 伴随 DVT 的患者。根据 DVT 的复发风险，可以考虑在这些患者中进行 PFO封堵。

感染性心内膜炎 (IE)

IE是一种致命的传染性疾病，死亡率和发病率很高。约15 - 35%的患者有临床表现明显的全身性栓塞，而无症状的缺血事件更常见。及时使用抗生素可以显著降低栓塞风险。栓塞事件在开始使用抗生素后的第一天最常见，直到2周，发生率逐渐下降。早期手术可能会降低大赘生物和严重瓣膜疾病患者栓塞事件的发生率。应根据多学科方法决定手术时机，考虑栓塞风险、心力衰竭、瓣膜病的严重程度、抗生素治疗的持续时间和合并症。由于栓塞性梗死有出血性转化的风险，诊断后可考虑暂时停止抗凝治疗。

主动脉粥样硬化

主动脉粥样硬化斑块可引起全身性栓塞。复杂的主动脉斑块，其定义厚度 > 4 mm，溃疡斑块或不稳定斑块是栓塞的高风险因素。主动脉粥样硬化预防缺血性卒中的最佳治疗尚不清楚。尽管有限的数据表明华法林治疗优于抗血小板治疗，但均为观察性研究，纳入的患者数量有限。华法林治疗相对于抗血小板治疗的获益仍不清楚。一项比较双重抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷）与抗凝疗效的随机试验显示，与华法林相比，双重抗血小板治疗显著降低了主要血管事件。现有数据表明，与阿司匹林单药治疗相比，双重抗血小板治疗没有额外的获益。目前单用抗血小板治疗似乎是主动脉粥样硬化患者的合理治疗方法。尽管可用数据有限，但主动脉粥样硬化患者的他汀类药物治疗对于稳定动脉粥样硬化斑块和预防栓塞事件可能是合理的。迄今为止，没有关于 NOAC 预防主动脉粥样硬化患者栓塞事件的数据。关于经皮腔内斑块旋切术的数据也有限。一项研究表明，接受经皮腔内斑块旋切术的患者卒中发生率高于未接受经皮腔内斑块旋切术的患者。

总结和建议

心源性卒中通常与高复发率和预后差相关。多种心脏疾病可引起缺血性脑卒中。对潜在心脏疾病的识别对于这些患者的适当管理和预防是合理的。在不同心脏状况下，对心脏评估、管理和预防卒中的正确方法存在相当大的分歧。尽管在揭示缺血性脑卒中病因方面做出了种种努力，但约30%的脑卒中患者仍然存在隐匿性脑卒中。在了解心脏评估技术的基础上，需要系统的方法来改善缺血性脑卒中患者的预后。