2015年4月24日李**，男，81岁，住院病历号52408，主因“突发右下肢麻木1小时”于2015年4月24日入院。  患者1小时前无明显诱因突然出现右下肢麻木、行走困难。 急查下肢动脉彩超：右下肢各动脉内中膜增厚，回声增强，可见多发强回声及混合回声斑块，右侧股总动脉下段、股浅动脉、腘动脉全程管腔内均未见明显血流信号充盈，管腔内以低回声为主，提示：右下肢动脉硬化闭塞，右下肢动脉血栓形成。 遂由急诊以“脱疽、右下肢急性动脉栓塞”收入院。 入院症见： 右下肢麻木、行走困难，无明显发凉疼痛，无发热，平素纳眠可，二便调。患者既往有糖尿病、高血压、冠心病、房颤、慢性心功能不全、贫血、左肾结石、胆囊结石等病史。 查体：贫血貌，形体瘦削，面色萎黄，声低语怯，双下肢皮肤苍黄、汗毛稀疏，双小腿轻度水肿，右下肢自膝关节以下肤温较对侧明显减低，双足趾甲呈营养不良性改变，双股动脉搏动可触及，双腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动未触及。 入院诊断：
入院后急查血常规、急诊生化、凝血功能等相关检查，未见明显异常。 治疗方案： 西医常规治疗以抗凝、祛聚、降纤、扩血管、营养神经为主，并向主治医师汇报病情，因患者入院时已将近下午6点，中药汤剂无法开出。  2小时后给予上述常规治疗，2小时后患者自觉右下肢麻木无缓解，逐渐开始出现右下肢发凉疼痛、并进行性加重，患者入院时表情尚平静，此时已是万分苦楚、频呼疼痛，家属亦是万分焦急，给予盐酸布桂嗪100mg肌注镇痛，然疼痛毫无缓解。 我反复查看患者，亦发现其右下肢肤温确实较入院时明显减低，肤色发暗，部分皮肤隐隐可见暗红色瘀斑出现。 此症中医认为当属寒凝经脉、瘀血痹阻，给予温经散寒、活血化瘀中药口服，当能见效，即便不能化血栓于顷刻，缓解疼痛并不困难，然于此急症，谁又能相信中医可以取效，谁又敢用中医治疗，万一不效、甚或病情加重，咎将谁予？ 想想自己一住院医师，工作不满三载，即便建议家属立即自行购药煎煮，家属又岂能相信，当今医疗环境，轻则笑我无知......我心中烦乱，一边是痛苦挣扎的患者，一边是可能面临的责任、甚至纠纷还有......我只能频繁往返于办公室和病房之间，一则抚慰患者紧张的情绪，一则密切观察右下肢变化...... 晚上9点多主治医师赶到，查房后考虑患者高龄体弱且既往病史复杂，综合评估病情，认为溶栓治疗及手术风险较高，而当时急诊介入治疗的条件尚不具备，故建议暂继续目前方案治疗，嘱我密切观察病情变化。 晚上10点患者右下症状毫无缓解，急性肢体动脉栓塞的危险我心里很清楚，且不说可能出现肢体坏死、截肢，看患者那痛苦的样子我心里也很不是滋味...... 踌躇再三，暗暗反问自己：不就是怕被人说三道四吗，家属可能不理解，周围人可能嘲讽......算了，自己真是太自私了，为了自己微不足道的“名声”，竟忍心眼睁睁看着病人痛苦，真是愧为医圣门人...... 这么晚了，家属已经离开，再喊家属回来买药去熬肯定是不行的，何不试试针灸！ 我低着头，尽量不去理会旁人的眼光，拿着针走进病房，估计患者也是实在疼得受不了了，征得其同意后我开始揣穴，发现其病在胆经，遂准备取阳陵泉、绝骨等穴，针甫入阳陵，患者即觉针处发胀，并迅速窜向右足背外侧，觉得再取绝骨已无必要，遂留针。  10余分钟后患者已觉疼痛减轻，20分钟后自诉疼痛可以忍受了，留针至40分钟起针，患者自觉疼痛大减。 我亦如释重负，觉得患者和我今晚应该都可以睡个好觉了，望着窗外银幕般的星空，觉得世界总是这么深邃、奇妙，我可以回家了。 次日早晨我来查看患者，发现其在地上转悠，问其疼痛说好多了，我查体后发现其右下肢肤温肤色确实改善不少，肤色较左侧已无明显异常，肤温也只是略低一点、并不甚明显了，双腘动脉及以下仍无搏动。 这时患者和护工都称赞我针灸水平高，我心中亦是骇然，想想自己接触针灸并不多，平时在病房亦很少有机会扎针，不意竟有此效，禁不住再次感叹祖国医学之伟大、人体之神奇。 今天是星期六，本来打算无论如何也要让家属去买中药给患者煎服的，见此情景我认为可以暂缓，遂给予中成药七里胶囊口服化瘀止痛，余西医常规治疗不变。 4月27日星期一，患者右下肢已无发凉疼痛，麻木亦较前减轻，完全独立行走，不需旁人扶助，进进出出已无大碍。 查看右下肢肤温肤色较左侧无明显异常，双小腿轻度水肿，观其形体瘦削，面色萎黄，语声偏低，既往慢性心衰、贫血病史，一派脾虚、阳气升发不及之象，遂与小柴胡汤升发少阳胆气，酌加利湿健脾之品。 处方：柴胡、 黄芩、 党参、 生半夏（先煎）、生姜、 红枣、 苍术、 生甘草、荷叶、 茯苓、 生薏苡仁，8剂，日1剂，水煎、早晚饭前服。 4月28日患者行下肢血管CTA检查回报：右侧腘动脉管腔闭塞未显影。主任医师阅片后认为栓子脱落位于右腘动脉，可行血栓抽吸治疗，因是微创手术，病人痛苦小，所以患者及家属均非常积极要求手术吸出右腘动脉血栓，家属准备数万元钱准备手术。  动脉血栓 5月5日患者连日来，病情稳定，右下肢已无发凉疼痛麻木等不适，行走一如常人，精神有增，等待手术，因考虑手术出血止血等问题，且从中医角度来看可能损伤血脉。 处方时即在前方基础上加丹参、三七以活血止血，7剂，日1剂，水煎、早晚饭前服。西医常规治疗同前，中医继续给予七胶囊口服。 5月8日令所有人意外的事情出现了，患者于5月8日行血栓抽吸手术，术中造影发现右腘动脉没有血栓，右下肢动脉全程通畅，主治医师颇感意外地问我：用什么神药了，一点血栓都没有了！ 5月9日发现双足背动脉恢复、略弱。 5月12日患者出院。 按急性下肢动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理过程，因发病急骤而得名。 最常见的病因是心源性，即如本案患者，既往房颤病史，有可能是心房内血栓脱落阻塞右下肢动脉而发病。 动脉栓塞的肢体常表现有特征性的所谓“5P”征：疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、无脉（pulselessness）、苍白（pallor）和运动障碍（paralysls），如果治疗不及时、方法不当，有可能造成缺血肢体的坏死甚至截肢。  手术截肢 反复思考此案取效，中医方法功不可没，尤其在发病当晚，患者疼痛加重，打止痛针无效的情况下，针灸竟显奇效，并且次日即可下地活动，实在不能不令人感叹我们祖先的伟大智慧，他们对人体和疾病的认识必有今日科学未到之处，我们应当好好继承和发掘祖先留给我们的这笔财富。 |
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