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腰椎间盘突出症是临床常见病和疑难病，属中医“腰痛”和“腰腿痛”范畴。运用中医基本理论，进一步辨明其脏腑病机，对本病的治疗有非常重要的理论和现实意义。 1 近代医家对腰椎间盘突出症的病机认识 自从腰椎间盘突出症(LIDP)的病名提出以来，中医药对其治疗的历史，大体可以分为三种情况：(1)不分期不分型：活血化瘀、滋补肝肾或化瘀舒筋、理气止痛。(2)分期施治一般分为三期:①急性期:活血化瘀、利水消肿。②缓解期:舒筋通络、理气止痛。③恢复期：补益肝肾、强筋壮骨。(3)辨证分型：韦绪柱(1992)将之分为四型：①肝肾亏损型：滋补肝肾、强筋壮骨。②风寒闭塞型：疏风散寒、温经通络。③湿热壅滞型：清热利湿，理经通络。④瘀血内停型：活血化瘀、通络止痛。李国衡将本病按病程分为五期：(1)急性发作期：凉血化瘀、利水消肿。(2)突出梗阻期：理气化瘀、软坚驱痹。(3)瘀积化热期：凉血解毒、化瘀利水。(4)症状缓解期：舒筋通络。(5)基本恢复期：滋补肝肾、强筋壮骨。李强根据每个人发病的不同特点，运用中医辨证，将之分为五型：(1)血瘀型：行气血、导瘀滞、理气温经止痛。(2)风寒型：疏风活络、温经散寒。(3)寒湿型：温经散寒、祛风除湿。(4)湿邪型：利湿祛风散寒、温阳化湿通络。(5)肾虚型：补肾壮阳、温经通督。 近年来，随着现代科学技术在中医药研究领域的广泛应用，腰椎间盘突出症的中医药治疗，又从分期分型向不分期分型方向发展。这种不分期分型与分期分型前的绝大多数治疗有明显质的区别，它更注重整体观念和治则的完善。王拥军用逐痰通络法治疗时强调逐痰利水的重要性。蒋位庄在活血化瘀的同时提出了通腑泄热的治则。周重建等〔7〕在对大鼠神经根受压模型的治疗时强调了益气化瘀的方法。这些对中医内治法的回归与完善，说明人们正在探求困扰本病内科治疗的依据即本病的中医脏腑病机。 2、内伤性腰椎间盘突出症提出的依据 LIDP的病名最早是由方先知于1952年提出并引入国内的，属于中医“腰腿痛”的范畴，不能简单归于痹症。因为痹症是指“风、寒、湿杂至，合而为痹”。本病是由于椎间盘的损伤而引起的腰痛、腿痛或腰腿俱痛，因此，蒋位庄建议称之为“椎间盘源性腰腿痛”。从人们对本病的认识由累及坐骨神经的椎间盘损伤到单纯产生下腰痛的椎间盘损伤的过程来看〔8〕，这种归类也更具合理性。我们把急性暴力造成的腰椎间盘突出症称为外伤性腰椎间盘突出症;“风、寒、湿杂至，合而为痹”造成的腰椎间盘突出症称为痹症性腰椎间盘突出症;情志和劳伤等原因，损害脏腑功能，使腰椎局部劳损，结构失稳，造成的腰椎间盘突出症称为内伤性腰椎间盘突出症。内伤性腰椎间盘突出症从致病因素上讲，不同于外伤或重体力劳动等所致的暴力性损伤，以及由于工作和生活条件艰苦，长期感受风寒湿邪合而为痹的腰椎间盘突出症，它是一种以机体内源性因素为主的疾病，故可归于“内伤腰痛”的范畴。正如宋代陈无择《三因极一病证方论·内伤腰痛论》所述：“失志伤肾，郁怒伤肝，忧思伤脾，皆致腰痛者。以肝肾同系，脾胃表里，脾滞胃闭，最致腰痛。其证虚羸不足，面目黧黑，远行久立，力不能尽，失志所为也。腹急，胁胀，目视，所祈不得，意淫于外。宗筋弛纵，及为白淫，郁怒所为也。肌肉濡渍，痹而不仁，欲食不化，肠胃胀满，闭坠腰胁，忧思所为也。准此，从内所因调理施治。”这些症状和病机的表述与腰椎间盘突出症有极其相似之处，有“内伤腰痛”，就应该有中医的“内伤性腰椎间盘突出症”。由此可见，前人已经认识到本病与五脏之心肝肾脾胃关系密切。现代医学中“静力失衡性腰椎间盘突出症”也有与此类似之处。 3 、从腰椎间盘突出症病因看腰椎间盘突出症脏腑 病机的统一性中医病因学认为，损伤和风寒湿邪是致病的外在因素，血瘀、寒凝、湿滞、痰结、便秘，既是病理产物又是致病的内在因素。我们之所以将腰椎间盘突出症从病因之内外角度分为外伤性腰椎间盘突出症、痹症性腰椎间盘突出症和内伤性腰椎间盘突出症，只是为了便于认清腰椎间盘突出症的脏腑病机。从中医骨伤内伤学角度看，无论是外伤瘀血还是风寒湿邪，都与七情劳伤一样能引起脏腑功能失常，气机失调。只不过外伤造成腰部的瘀血或风寒湿邪合而为痹造成的腰部渗出、粘连或瘢痕，阻滞经络，最终影响以肾为主的脏腑功能，是先有因后有果，然后因—果互扰;七情劳伤影响脏腑功能，日久及肾，使腰肌劳损，腰椎失稳，突发损伤出血，或与风寒湿邪合而为痹，是先因后果再因，而后因—果—因互扰而已。因此，腰椎间盘突出症的脏腑病机都是以肾为主的“脏腑失和，气机失调”。 4、从腰椎间盘突出症的临床表现看腰椎间盘突出症的脏腑病机 从腰椎间盘突出症的临床表现看：(1)急性期以腰腿部刺痛或“触电”样放射痛为主。同时伴有腹胀，喘满，不能咳嚏及用力解大便，心烦失眠，夜不能寐，翻身起坐困难。(2)中期腿部有放射性窜痛或麻木感。此时腰痛减轻，以困疼为主，可翻身起坐。腹胀便秘略缓解。(3)慢性期主要表现为腰臀部麻木、酸痛、发胀、沉重，其症状轻重与劳累或天气变化有关，此时腰痛较轻或不痛，但被动按压及超范围活动时有不适感。这些表现与陈无择描述的症状基本吻合，将二者综合起来，运用中医脏腑辨证的理论进行分析，可以看出：肺气不宣，易致鼻塞、喘满，不敢咳嚏;脾失健运，腹气不通，故有肌肉濡渍，痹而不仁，欲食不化，肠胃胀满，闭坠腰胁;心气不安，则心烦急躁，夜不能眠;腰为肾之府，肝主筋，且肝主疼痛，肝气不调，肾气虚弱，可致腰腿疼痛、麻木、酸困。因此，肾气不固，肝气不调，肺气不宣，脾气不运，心气不安，即为腰椎间盘突出症的总的脏腑病机。其中腰为肾之府，肾又为五脏之本。因此，腰椎间盘突出症的脏腑病机仍然是以肾气虚损不固为根本的“脏腑失和，气机失调”。 5、结论 尽管我们从骨伤内伤学的角度出发，运用中医脏腑辨证的方法，辨明了腰椎间盘突出症的脏腑病机是以肾气虚损不固为根本的“脏腑失和，气机失调”，提醒我们在补肾时要五脏兼顾，利用五脏之属性和五行之生克关系，合理调整，循序渐进，最终达到五脏平和而肾气坚固的目的，但同时在临床实践中，仍不可忽略血瘀、寒凝、湿滞、痰结等局部病因的存在和外治法的治疗，这样才能既抓住本质，又内外兼顾，扶正而不敛邪，祛邪而不伤正，真正达到标本兼治的目的。 0 |
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