 牙周治疗的目的是停止牙周疾病的发展进程，并保持自然牙列处于健康、有功能、无疼痛、美观程度可接受的状态。临床上我们见到大量病人牙齿Ⅲ度松动，X线片示牙槽骨吸收占根长2/3或更多，在治疗此类重度牙周病的患者时，对于牙周预后较差（questionable）或极差（hopeless）的牙的去留临床医生争论颇多，如保留患牙对邻牙的影响、保留患牙长期效果如何、能留多久及患牙功能等问题。 目前文献关于牙周预后较差（questionable）和极差（hopeless）的概念多以BECHER等学者和Gaetz C等学者的相关阐述为标准：符合下列描述两个以上特征的称之为预后极差（hopeless）：a. 失掉牙周支持骨≥70%；b. 牙周探诊深度≥8 mm；c. Ⅲ度根分叉病变；d. Ⅲ度松动。把骨丧失（通过X线片测量）在≥50%而≤70%的牙定义为预后较差（questionable）。 那么重度牙周病患牙不拔牙的后果如何呢？拔牙是严重牙周病患牙公认的传统治疗方法，主要目的是防止邻牙更多的附着丧失。 这些患牙如果经过牙周治疗后保留下来会对邻牙有什么影响呢？Eli E.Machtei等人2007年报道通过牙周维护治疗保留预后极差的牙不会对邻牙产生损害。Cheryl H. Devore等人通过牙周袋探诊深度、X线测量牙槽骨水平、牙周膜宽度测量数据发现保留这些预后极差的患牙对邻牙的牙周组织没有影响。由此可见，保留此类牙齿的前提是系统、规律的牙周治疗。 预后较差、极差的牙保留下来的几率有多大？大量的文献证明了通过完善的牙周基础治疗和规律的牙周维护治疗，相当比例的严重破坏牙周病患牙是可以长期保留的。Graetz C等人2011年报道得出结论：在牙科学校专科定期维护治疗中，侵袭性牙周炎患者88.2%（209/237）预后较差牙和59.5%（22/37）预后极差牙成功保留15年。 如何才能在此类患牙上取得治疗的成功？完善的牙周治疗是保留此类患牙的重要前提，这就要求一方面临床医生牙周基础治疗技术过硬，另一方面患者具有长期良好的口腔卫生维护能力。对于此类患牙保留具有决定性作用的因素包括患者的依从性。这体现在许多方面：一是患者对自身病情有详细的了解，并能充分理解治疗风险；二是患者能够从时间、经济上完全配合临床治疗；三是患者能够很好的按照临床医师指示完成各种口腔清洁措施；四是能够主动积极的进行复查复治，对此类患牙维护间隔在治疗早期通常不超过3个月。 牙髓病患牙经过治疗后能否保留，对于牙体牙髓医生来说都有哪些考量因素呢？ 拔与留是修复计划中最常见的临床决策，也是修复治疗计划的重要组成部分。修复计划制定的基本原则是恢复患者的功能、美观和维护口颌系统的健康。一个具体病例的修复治疗计划中对于余留牙拔与留的考虑，往往涉及到疾病本身以及医患双方多方因素的影响。所以治疗计划既要考虑患者本身的口内情况，又要顾及患者的年龄和全身情况；既要考虑医生团队本身的经验、设备和材料，又要顾及患者本身的意愿；治疗计划既要全面，又要具备其可行性和性价比。 临床情况：余留牙的拔与留不仅取决于其本身的牙周和牙体状态，也取决于其在修复设计中的重要性以及其对修复计划的影响。 对于过短的残根或者松动三度或者牙槽骨吸收到2/3以上的牙齿等牙体和牙周状态不好的牙一般会在治疗计划中选择拔除；对于在he曲线或者颌弓之外的影响美观或者功能修复的孤立基牙会倾向于拔除或者覆盖。 而对于一些关键位置的牙齿，例如可摘局部义齿设计中的尖牙或双尖牙，往往会尽可能保留或者覆盖，为可摘局部义齿提供支持和固位。 患者情况：患者本身情况也是口内余留牙拔与留一个重要的考虑因素：患者的全身健康、年龄、期望值、依从性、经济情况以及对拔牙后修复方式的选择等都对治疗计划有影响。 对于年龄偏大全身健康较差的患者、尽量让治疗过程简单，对于治疗过于复杂的非关键牙齿，拔除可能是一个较好的方案。而对于青少年外伤导致的个别前牙牙体缺损、剩余牙根较短的情况，为了推迟出现牙列缺损需要修复的时间或者等待更好的修复时机，可能选择尝试复杂的治疗来试保留牙齿，例如正畸牵引、牙冠延长术等。 医方情况：医方也是一个决定拔与留的因素之一，医生的临床经验、培训经历、对患者临床资料收集的完整程度都会影响到医生对余留牙拔与留的决策，另外医疗单位的设备完善程度、相关材料和技术应用情况也会对余留牙拔与留产生一定程度的影响。 总之，拔与留的影响因素是多样的，对于每一位具体患者来说，适合的才是最好的！ “拔”与“留”是口腔医生制定治疗计划中经常面临的决策，但是如何具体实施，则是一个令人广大口腔科医生头疼的事。拔与留在牙周、牙体和修复各科的治疗计划中的地位举足轻重。为此智齿教育邀请北大口腔医院牙周科钟金晟、牙体科刘颖熠、修复科杨坚三位老师一起从不同视角和大家一起讨论一下这个话题。论坛共分4场，前三场，三位老师依次从自己专业角度分析关于拔与留的考虑，最后一场三位老师一起讨论几个典型病例。 钟金晟：北京大学口腔医院牙周科副主任医师。2008年获得北京大学口腔医学院牙周病学临床博士学位，2013年美国南加州大学（USC）访问学者，擅长牙周疑难病例的诊断、复杂情况的综合治疗设计，已完成数千例牙周手术及种植手术，对牙周问题、美学区域牙冠延长术、再生性手术、膜龈手术、种植手术等有丰富临床经验。具有丰富的临床带教经验，是国家级继续教育项目《牙周病学规范化诊疗技术》的主要执行人，多次担任北京展会继续教育和国家级继续教育学习班实操带教老师。 刘颖熠：北京大学口腔医院牙体牙髓科副主任医师，北京大学牙体牙髓专业临床型博士，纽约大学牙学院访问学者，中华口腔医学会牙体牙髓病学专委会专科会员，中国整形美容协会牙颌颜面医疗美容分会青年理事。参与编写《临床龋病学》、《树脂修复经典案例》等教材及书籍；2005年IADR中国分会第一届登士柏杯全国青年医师操作比赛二等奖；2014年度北大口腔牙体牙髓科根管治疗技术竞赛一等奖。17年临床教学经验。专业特长：牙髓根尖周病诊治、显微根管治疗、前牙树脂美学粘接修复、CAD/CAM牙体修复。 杨坚：北京大学口腔医院修复科副主任医师，1999年本科毕业于同济大学，2008年获北京大学口腔修复学临床型博士学位。2013年美国康涅狄大学访问学者一年，师从国际牙科材料协会主席Kelly教授，主修全瓷材料和种植修复。对数字化微创美学和种植修复有较深入的研究和丰富的临床经验，2015年临床病例获日本国际修复学会议最佳口头发言奖。具有丰富的临床带教经验，上百次就数字化微创美学修复在全国范围演讲。国际修复学员会员，ITI会员。 点击图片进入直播通道 
|
|
|
