容量反应性的判断

容量反应性

循环衰竭的患者会接受扩容治疗，以便增加其心输出量。但扩容有时候不会改善血流动力学指标。液体过负荷是有害的，尤其是对于ARDS等特殊患者来说；因此，在扩容之前有必要评估患者的容量反应性。如何评判容量反应性呢？一起来看看吧！

1.介绍

急性循环衰竭患者往往会接受扩容治疗。然而，扩容仅仅会增加50%患者的心输出量，这部分患者往往是容量绝对不足或相对不足（比如失血性休克、细胞外脱水、感染性休克早期）。过多的液体会带来不良后果，因此对于循环衰竭的患者来说，明确容量反应性非常重要。

临床上确定患者有无容量反应性，一般是通过改变前负荷指标后查看心输出量或每搏输出量有无相应变化来实现的，而改变前负荷的方法主要有补液试验、呼气末阻断、被动抬腿试验。

2.容量反应性

对循环衰竭患者进行扩容治疗，其本质是想通过扩容来提高患者的平均体循环充盈压，来增加静脉回流压力梯度，从而增加前负荷、增加心输出量。上世纪80年代的研究表明，扩容治疗的患者仅仅有50%会有心输出量或每搏输出量增加。

心脏前负荷和每搏输出量的关系可以通过Frank-Starling曲线（心功能曲线）来解释。只有在心功能曲线的上升阶段，才可以通过扩容来增加每搏输出量。心功能曲线的斜率取决于左右心室的心肌收缩力，患者的心肌收缩力各有不同。同时，临床上往往无法绘制出患者的心功能曲线，因而很难确认患者的心功能处于哪一点。

危重患者液体耐受性可能更差，接受液体治疗有可能会导致诸多不良结局，因而补液需要谨慎（诸如脓毒症患者、肺损伤患者、肾功能不全患者、腹高压患者）。

3.静态前负荷指标：不再适用

过去很长时间，临床医生通过CVP等静态前负荷指标来判定是否扩容治疗。但是，静态前负荷指标往往是不能用来决定患者有无容量反应性的。心功能曲线上可以看出，患者是否具有容量反应性取决于其横坐标和纵坐标的交点情况，这需要结合心肌收缩力一起来判定。因而，单纯从静态前负荷指标上是无法明确患者的容量反应性的。

动态指标指的是观察补液后患者心输出量或每搏输出量是否会增加。对于存在自主呼吸的患者，可以通过下腔静脉直径的变化（深吸气vs呼气）来评估容量反应性。

4.快速补液试验fluid challenge

经典的快速补液试验是30分钟补液300-500ml的晶体液或胶体液（一般来讲，晶体液在多种情况下都是适用的）。补液治疗之后首先需要观察临床指标是否有所好转，比如尿量、皮肤花斑、乳酸等。同时，补液治疗之后推荐直接测量患者的心输出量情况，而不是通过心率、血压来侧面反应。一般来讲，如果CVP≥10mmHg，患者有容量反应性的可能性很小；如果CVP≥15mmHg，不推荐进行补液试验，因为这时候补液治疗会大部分情况下会加重组织损伤。

5.迷你补液试验

经典补液试验是输注300-500ml晶体液或胶体液，这有可能会导致液体过负荷（尤其是对液体耐受性差的患者来说）。迷你补液试验将液体量降低，改为数十毫升的晶体液或胶体液。从心功能曲线上来看，如果处于上升阶段，那么少量的液体负荷就会带来极大的CO的改变，因而迷你补液试验在理论上是可行的。目前的临床研究多使用50-150ml的晶体液或胶体液来进行迷你补液试验。迷你补液试验有时候引起的心输出量变化很小，临床上甚至无法区分其变化，这就是其弊端之一。

6.呼气末阻断

插管患者可以通过呼气末阻断法来判定容量反应性。机械通气的患者吸气的时候胸腔内压增加，这种压力会传导到右心系统，而右心系统顺应性好、管壁较薄，非常容易受到这种压力的影响。右心压力增加后，导致静脉回流压力梯度降低，从而使得静脉回流减少，因此心脏前负荷减少。因此，在呼气末进行呼吸阻断（也就是呼气暂停），可以减少这种压力的增加，从而相对的增加了心脏前负荷。总结来讲，呼气暂停会增加静脉回流，增加心脏前负荷，如果这时候SV和CO增加，那么患者就有容量反应性。一般将CO增加的临界值定为5%，而呼气末阻断的时间是15秒。这种方式评判容量反应性，一般建议使用脉搏轮廓分析技术来测量CO或SV的变化，而不推荐使用超声。

有试验指出，呼气末阻断技术需要保证潮气量是8ml/kg,如果是6ml/kg,那么结果就不够准确。但也有试验表明潮气量对实验结果没有影响。同时，这个方法要求直接测量出CO或SV，而不建议通过血压、脉搏来侧面反应。

7.被动抬腿试验passive leg raising

当患者从半坐位（30-45°）转为平卧位并将下肢抬高30-45°的时候，会有一些自身血液回流到心脏当中去，从而增加了其前负荷，这模拟了快速补液试验。被动抬腿试验不同于心肺交互作用机理，其可以用于机械通气有自主呼吸的患者，也可以用于非机械通气的患者。被动抬腿试验增加CO的临界值应当是10%。

首先，被动抬腿试验仍要求持续、稳定的监测患者的CO。其次，开始的时候患者一定要处于半坐位。第三，避免用手抬高患者的大腿，而应当使用床尾抬高的方式（避免触摸引起交感兴奋，如果患者心率增加超过10%，认为患者存在交感兴奋）。第四，被动抬腿试验引起的心输出量增加具有时效性，可维持一分钟，要在一分钟之内完成CO的测量。第五，测试结束之后要将患者返回半坐位，并且明确患者CO也返回到基础值。同样建议使用脉搏轮廓法来实时监测CO。

同时，我们需要注意：1.颅内高压的患者禁用这种方法；2.腹内高压的患者使用PLR效果差，会出现假阴性；3.俯卧位患者无法使用PLR。

8.提醒

容量反应性是生理状态，并不是说具有容量反应性就需要扩容补液治疗。行容量反应性试验必须要有两个切入点：1.心输出量是否无法满足组织氧需求（可以通过以下指标来判定：高乳酸血症、ScvO2降低、尿量减少、静脉-动脉二氧化碳分压差增加）；2.患者是否有容量耐受性（需要考虑以下问题：血管外肺水、肺血管通透性、CVP、氧合指数、腹内压）。如果患者补液之后，临床指标恶化，那么患者就不宜补液治疗。

如果患者存在明确的液体丢失诸如出血、大量呕吐或腹泻等，可以进行紧急补液，而不应当因为要做补液试验贻误治疗。

如果患者没有容量反应性，那么就可以进行反向液体复苏，当然在反向液体复苏的时候，需要关注患者乳酸、心率、血压的变化。

目前提出的诊断阈值仅供临床医生参考，如果没有达到相应阈值但患者临床指标有好转，那么也是可以进行补液治疗的。