看懂出院记录

1、递交理赔申请时，《出院记录》是最常见资料。今天我们盘它。

 

2、你先要排除畏难情绪，不要总觉得医学文件我肯定看不懂。其实，在一份《出院记录》中，真正对保险理赔有影响的内容，约有80%是普通百姓能看懂的。

 

3、首先，“姓名”、“性别”、“年龄”这些客户基本信息，你肯定看得懂。不要以为这些不可能错。如果客户用了别人的医保卡就医呢？如果医生忙乱中填错呢？这些信息有任何一项与客户投保时留存信息不符，都有可能被拒赔。

 

4、其次，“科室”、“住院号”、“入院时间”、“出院时间”，这些是与本次住院相关的基本信息，你也要认真核对。比如，客户明明说是骨折住院的，为什么《出院记录》中的“科室”是妇科？是客户有所隐藏，还是中途有过转科？这些都要搞清楚。任何疑点都会成为拒赔隐患。住院号只是流水号，一般没太大意义。“入院时间”要留意，因为配合客户主诉，通常能基本敲定疾病或症状最早起于何时。而这个时间点是否在投保之前，或在等待期内，这是必须明确的。这方面，后面还会提及。另外，“出院时间”减“入院时间”，就是整个住院时长。这个时长是否太过夸张？比如一个小病住了3个月，这也要关注。明显的小病大治，也会引发理赔人员的关注。还有一些少见情况，比如住院是多年前发生的，那你就要注意，是否还在可理赔期内。

 

5、接下来，是“入院诊断”和“出院诊断”。前一个代表客户入院时，医生以为他是什么病；后一个代表客户出院时，医生确定他是什么病。比较正规的医院，还会在旁边标注“ICD疾病代码”。尤其是“出院诊断”和“ICD代码”，对于理赔人员判断是否属于重疾很关键。比如，恶性肿瘤的疾病定义中，对于临床诊断符合ICD相关编码的要求，是非常明确的。虽然你不需要去查什么ICD手册，但多数疾病名称你应该能看懂吧。

 

6、然后，是“入院情况”。这里讲的是客户因为什么原因才住院的，以及入院时身体检查是什么情况。假设是这样描述的：患者以“反复右上腹痛1年余”入院。那么，你就要想，入院是2020年7月1日，那么客户“右上腹痛”最晚也是在2019年7月1日以前就有的。那么，2019年7月1日，这份保险的等待期过了吗？

 

7、再然后，就是“院内检查”，这里记录的是客户入院以后，所做的一系列检查的结果。这部分可能对判定某些重疾是否达到理赔标准有影响。比如，严重再生障碍性贫血的疾病定义中，对于中性粒细胞、网织红细胞、血小板都有明确要求。如果你看不懂，也可放过。

 

8、接着，是“治疗过程”，大致描述客户入院以后，先后经过了哪些诊治。同样，这对重疾理赔可能有意义。比如，客户要赔的是“冠状动脉搭桥手术”，但“治疗过程”中记载的手术名称，却是“支架植入手术”。

 

9、再接下来，就是“出院情况”，描述客户出院时的一般情形与体检结果。基本上都会描写得很好，或至少比入院时好——否则不就等于承认我们医生搞砸了嘛？当然，这些与理赔关系不大，你可以跳过。

 

10、然后，是“出院医嘱”，比如：要定期复查，要注意休息，要加强营养，等等。一般都是“废话”。也有不是废话的，比如开了什么药给客户带回家。这些药都与本次住院的疾病有关吗？如果无关，可能被剔除出理赔范围。

 

11、此外，针对恶性肿瘤要多讲几句。一定要关注《出院记录》中提及的病理报告。有可能在“院内检查”部分，也有可能在“治疗过程”中提到手术的部分。你要看一下，一、当前病理报告是最终病理报告，还是术中的快速病理报告？后者对理赔不起作用。一般来说，最终的病理报告会在术后的5-7天才能出。有些医院为加速床位周转，会让客户术后就出院，一周后再来取最终病理报告。二、最终病理报告中的病理诊断，是否符合恶性肿瘤的疾病定义。

 

13、由于篇幅有限，没法写得很详细。慢慢养成阅读《出院记录》的习惯，相信你会越来越专业。