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9月12日 星期四 Duang！大家好，
我是条款调查局大招牌-局座， 我的职责就是带领条款调查消灭保险市场的信息不对称问题。 今天，和大家分享：甲状腺癌病历这样写，真有可能赔不出来！ 当前，甲状腺癌高发，尤其是在我国南方几个省，甲状腺结节的比例几乎达到了人人必备的程度，因此自从2018年下半年来，各大保险公司核保政策缩紧，只要投保时发现甲状腺结节，基本一刀切式的进行免责处理，无论是医疗险还是重疾险。
2016年以来，我身边所经历的甲状腺癌送诊超过十人，其中完成理赔的四人，因而获得了不少阅读甲状腺癌一手医疗档案的机会。
甲状腺癌应该可是算作所有恶性肿瘤中最温柔，对身体破坏程度最小，预后最为良好的一种情况，长期生存几率在90%以上。连我自己也经常看着自己买的重疾险黯然叹息：为什么我的甲状腺就那么健康？如果上天给我一个机会让我选择要甲状腺还是100万，我会毫不犹豫的选择后者！
说到理赔，我们就要开始抠一下保险条款。恶性肿瘤，是重大疾病保险中理赔率永远占第一位的疾病，几乎所有人都认为这是一条确诊即赔的条款。事实是这样么？
恶性肿瘤是中国保险行业协会规定的25种基础重大疾病之一，所有保险公司使用的定义几乎完全相同，最关键的部分如红线所画：恶性细胞“浸润或破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和腔体扩散转移到身体其他部位的疾病”。
对于恶性肿瘤，相信绝大多数人都理解为“确诊即赔”，实际上这是不严谨不准确的描述方式。恶性肿瘤理赔的关键点不是证明存在恶性肿瘤细胞，而是有一系列医学检查报告证明：“恶性肿瘤细胞浸润、破坏周围组织或发生转移”。
数月前，一名甲状腺癌患者通过我向保险公司递交了甲状腺乳头状癌的重大疾病理赔申请，由于患者确诊时伴有甲亢，无法立即进行手术，因此第一次递交的医学检查报告仅有甲状腺穿刺活检报告，其中证明了穿刺结果为“甲状腺乳头状癌”，结果不出所料为拒赔。为此我亲自带患者向资深理赔人员进行了当面的咨询，得到的答复如下： ①所有保险公司的重大疾病保险中，对于恶性肿瘤的理赔，都要求证明发生了浸润、破坏与转移，这是行业基本规则，必须遵守。
②甲状腺穿刺活检报告仅能证明“所提取的细胞本身为恶性肿瘤细胞”，但无法证明该细胞对于周围的正常组织产生了浸润或破坏，更无法证明肿瘤细胞发生了转移。
③证明恶性肿瘤细胞发生浸润与破坏的最直接证据是“组织病理检查报告”，即将患病的部位进行整体的检查，证明肿瘤细胞已经对周围正常的组织产生了浸润破坏。这种检查往往是在手术之后对切除部分进行检查获得的。
④建议患者在手术后拿到组织病理检查报告后进行理赔，如果身体情况一直达不到手术要求，可以对CT检查中疑似有肿瘤细胞转移的部位进行穿刺活检，若两次得到的细胞都属于“甲状腺乳头状癌细胞”，即可证明恶性肿瘤发生了转移，原则上可以申请理赔。
患者听后有些沮丧，但依然对于解释表示理解。
两个月后，患者进行了甲状腺切除手术，术后病理检查报告（如下图）显示“乳头状结构浸润生长”，以此报告申请理赔，立即审核通过。
数日前，另外一名甲状腺肿瘤患者找到我，问我这样的病理检查报告（如下图）是否可以申请理赔，我详细地多次阅读后，没有找到任何“浸润”、“破坏”、“转移”的关键字，因此建议他再去找医生对报告进行一下相关补充，否则极有可能在理赔流程上遭遇一些挫折。
结束语
保险公司对于理赔案件的处理，并非理赔人员主观因素决定，在一个完整、成功的理赔流程中，契合条款定义的权威证据尤为重要。在重大疾病与疾病身故的理赔中，最值得采信的就是检查报告与医生的诊断记录；在额度较大的意外就医与致残身故案件中，公安对于事故责任定性的报告是决定理赔的最重要因素。
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